Individuos –Institucionalizados-… Pero individuos al fin

María Nazareth Mitta. Psicóloga. Residente de tercer año en Salud Mental. Hospital General de Agudos “P. Piñero”. Período 2013-2014 (nazareth.mitta@gmail.com)

Resumen

El presente trabajo intenta reflexionar sobre el recorrido por la institución hospitalaria durante los dos primeros años de residencia tomando como eje del trabajo los quiebres/ fracturas institucionales vivenciados. ¿En qué medida los mismos afectan nuestras prácticas, no sólo en lo concerniente a la asistencia sino también en lo que respecta a nuestro sufrimiento, inherente a la vida institucional?

Con el objetivo de abordar los interrogantes que recorren el presente trabajo se relatará algunas “escenas de la vida hospitalaria” durante el paso por el dispositivo de guardia.

Abstract

Abstract :: This paper reflects the path through the hospital institution during the first two years of residence taking as the main point of this article the institutional breaks that I personally experienced. That affect us in our practices, not only concerning to assistance but also regarding to our suffering inherent in the institutional life?

In order to approach the questions that run through this work, a few “scenes of the hospital life” will be narrated during the way through the urgency care.

“Cuando sólo el deseo encamina los actos humanos, se corre el riesgo de encaminar –a la manera de un Edipo ciego antes de estarlo- un destino trágico (…) mas cuando el compromiso excluyente asesina el deseo, también perece el sujeto, agobiado por el aburrimiento”.(Ulloa, 2011)

Introducción

En el presente trabajo me gustaría reflexionar sobre mi recorrido por la institución hospitalaria durante los dos primeros años de mi residencia tomando como eje del trabajo los quiebres/ fracturas institucionales vivenciados. Me pregunto en qué medida los mismos afectan nuestras prácticas, no sólo en lo concerniente a la asistencia sino también en lo que respecta a nuestro sufrimiento, inherente a la vida institucional.

Con el objetivo de abordar los interrogantes que recorren el presente trabajo relataré algunas “escenas de la vida hospitalaria” durante mi paso por el dispositivo de guardia.

 

El inicio de una práctica

El servicio de Psicopatología y salud mental 1 del Hospital Piñero está compuesto por los consultorios externos, donde funcionan diversos equipos especializados que abordan problemáticas múltiples (equipo de niños-adultos-familia, etc.) y la sala de internación para personas que presentan cuadros de descompensación aguda. Ambos espacios se encuentran escindidos tanto edilicia como teóricamente hace muchos años, por motivos que nunca han sido explicitados. Es en este último espacio donde desarrollamos la mayor parte de nuestras actividades durante los dos primeros años de nuestra formación, entre ellas la guardia.

Recuerdo que uno de los motivos que prevaleció a la hora de elegir la sede donde transcurrirían mis siguientes 4 años fue el saber que la misma contaba con un dispositivo de guardia de 24 horas. Esto me resultaba fascinante ya que durante mi formación universitaria el contacto con pacientes fue prácticamente nulo. Entre mi desconcierto frente a lo novedoso de la tarea, el gran entusiasmo y la energía que en ese momento se apoderaban de mí, comencé mi rotación por la guardia en la sala de internación.

La guardia “interna” (tal como la denominamos) está compuesta por dos residentes: psicólogo y médico, más los enfermeros de turno. Ningún miembro del personal de planta realiza guardia. La función de los profesionales a cargo es la de responder ante alguna situación de urgencia de los pacientes internados y recibir los ingresos de pacientes provenientes de guardia externa. A los quehaceres enumerados se agrega evaluar “pacientes del servicio” -aquellos en tratamiento ambulatorio con residentes o personal de planta de la sala de internación- que acudiesen al mismo en alguna situación de urgencia, pudiendo decidir la internación del paciente que presente riesgo.

Por lo tanto, el acceso de los pacientes a la sala de internación puede realizarse por dos vías:

1-    Ingreso por guardia externa. El equipo a cargo –psicólogo, psiquiatra y trabajador social- evalúa a los pacientes y decide la estrategia a implementar en cada caso. Una intervención posible es indicar la internación en la sala de psicopatología.

2-    Ingreso por la guardia interna de los “pacientes del servicio” según lo mencionado líneas arriba.

Desde mis comienzos observé que entre ambas guardias -las cuales también se encuentran separadas ediliciamente- existía una escasa comunicación, “estaría bueno que como equipo de guardia se presenten con la gente de guardia externa”, me dijo en una oportunidad mi otrora jefa de residentes, “no hay mucha articulación entre ambas guardias”. Si bien se supone que los residentes por encontrarnos en un período “formativo” deberíamos realizar nuestra rotación por guardia de manera supervisada y acompañada, ¿qué acontece verdaderamente en la práctica?

 

Escenas de la vida hospitalaria

A-   Sábado por la tarde. Nos encontrábamos con mi compañera médica a cargo de una de nuestras primeras guardias a la espera de alguna situación que requiriese alguna intervención. Se presenta la psiquiatra de guardia externa, A, en la sala de internación preguntando: “¿Hay camas? Porque tengo una paciente para “pasar”, caso interesante, primer brote, está alucinada, muy psicótica, ahora la traigo”, refirió. Más tarde se hizo presente la profesional, historia clínica en mano, junto con la paciente y algunos de sus familiares, “acá se las dejo”. Procedimos de acuerdo a lo establecido para los ingresos de nuevos pacientes: entrevistamos a la paciente y a sus familiares. Luego de la evaluación comenzamos a debatir el caso. Casi no había “coincidencia” entre lo que la médica de la “otra” guardia había observado y nuestra observación. Fuimos a buscar a A para conversar sobre lo sucedido, en quien no encontramos apertura para algún diálogo posible. Parecía ofuscada ante nuestras preguntas, se excusó ya que tenía que seguir trabajando y se retiró. Me quedé casi en estado de perplejidad principalmente por la poca predisposición para realizar un trabajo en equipo.

 

B-    Miércoles por la tarde. G, de 27 años, es traído desde la guardia externa por presentar un cuadro de descompensación psicótica. Arriba al servicio acompañado por familiares y M, psicóloga de guardia externa. Al comenzar la entrevista advertimos que G desconocía que su traslado tenía como fin la internación, lo cual dificultaba la entrevista. Cuando nos dirigimos a hablar con M sobre esta situación señaló que nos correspondía a nosotras transmitir “esa información” al paciente y que debíamos hacerle firmar el consentimiento informado.

 

A medida que transcurrían los meses comencé a “naturalizar” situaciones como las anteriormente descriptas. La comunicación entre “nosotros” y “ellos” era muy pobre en la mayoría de los casos. Llegada de las historias clínicas traídas por los profesionales de la guardia externa -a quienes muchas veces ni siquiera conocemos- junto con el paciente para internar. Otra circunstancia que también evidenciaría esta desarticulación entre ambos espacios estaría dada por el hecho de que la guardia “interna” debe volver a entrevistar al paciente y a sus familiares una vez que llegan a la sala de internación. 2 ¿Qué efectos tiene esto en las personas a quienes asistimos? Respecto a esta cuestión,acuerdo con Mario Testa en que los criterios que definen las prioridades y las normas del comportamiento hospitalario no son siempre adecuados debido a que se “encuentran centrados en las necesidades de la institución hospitalaria y no en las necesidades de los enfermos”(Testa).

Como mecanismo para un trabajo en equipo más articulado, Mario Rovere propone el concepto de “redes”, entendido como “lenguaje de los vínculos”. La lógica de redes no es solamente una estructura para vincularse con el afuera, sino también para establecer nuevas formas vinculares en el adentro, es decir, pueden ser mecanismos de redes intrainstitucionales. ¿Cómo podría pensarse en nuestro espacio institucional?

En el proceso de construcción de redes el autor postula que existen diferentes niveles. El primer nivel sería el de reconocimiento, que expresaría la aceptación del otro. En casos extremos, la dificultad de operar o de interactuar consiste en que no se reconoce que el otro existe. Esto forma parte de nuestra jerga habitual, de la cultura de nuestras instituciones específicas; la forma como uno se refiere en una institución hacia los otros demuestra un no reconocimiento del derecho a existir de los otros. “No hay forma de crear redes con otros a los cuales no les reconozco su derecho a existir o a opinar”.(Rovere, 1999)

Hay un segundo nivel que es el de conocimiento. “Luego que el otro es reconocido como par, como interlocutor válido, empieza a ser incluido en nuestra percepción, empiezo a necesitar conocimiento del otro, lo cual expresa interés, quiero saber quién es el otro, quiero entender cómo se ve el mundo desde ahí”.(Rovere, 1999)

El reconocimiento y el conocimiento podrían permitir una mejora en la atención brindada a los pacientes, posibilitar un mayor intercambio entre los profesionales y ahorrarnos a los trabajadores un gran monto de malestar.

 

C-    Viernes 1.am. Se hace presente en la guardia interna la paciente E junto con su hija “Yo me atiendo acá con el Dr. A”. La noche anterior E había realizado una sobre ingesta de pastillas con fines suicidas. Entrevistamos a la paciente y a su familia. Coincidimos con mi compañera médica en que la paciente cumplía criterios para permanecer internada.A pesar de que en ese momento no había camas disponibles en la sala de internación, decidimos internar a E permitiéndole dormir en una de las habitaciones aprovechando que una paciente se encontraba de permiso, intervención que se da con relativa frecuencia en el servicio, sin mayores inconvenientes.

Viernes 8.30 hs.: Pase de guardia. Relatamos la situación de E argumentando nuestra decisión de internarla. Más tarde, fuimos convocadas por la jefa de la sala de internación a una reunión, quien comenzó a cuestionar la internación de E: “no había camas, la hubiesen mandado a Guardia Externa, ustedes no están para evaluar a nadie tan tarde, sólo a los pacientes internados.”

 

¿Por qué como equipo de guardia a cargo de la sala de internación tenemos que evaluar pacientes “nuestros”? ¿Acaso existirían dos clases de pacientes: los “externos” y los “internos” o “nuestros”?

Como mencioné anteriormente, una de las funciones de la guardia interna consiste en evaluar y asistir a “pacientes del servicio” -pacientes atendidos por personal de planta de la sala de internación y/o residentes- que acudiesen al mismo ante alguna situación de urgencia. Dicha función podría enmarcarse dentro de las normas instituidas por la institución, es decir que formaría parte del quehacer particular de los profesionales. ¿Cómo entender este intempestivo cambio en una de las funciones del personal de guardia según lo referido por la jefa del servicio? (“no había camas, la hubiesen mandado a Guardia Externa, ustedes no están para evaluar a nadie tan tarde, sólo a los pacientes internados”).

Por otro lado, me pregunto si la desarticulación entre ambas guardias tuvo como efecto el que no acudiésemos a la guardia externa en esta situación puntual. ¡Ni siquiera tuvimos en cuenta este recurso! ¿Cuánto de “automatismo” hay en nuestras funciones en la guardia?

 

Del malestar en la cultura al sufrimiento institucional

A medida que transcurría el tiempo y a la par que se incrementaban las tareas que debía desempeñar, comencé a experimentar una disminución de mi energía inicial. Según refiere Onocko Campos: “Las personas que trabajamos en servicios de salud sufrimos de un desgaste que es diferente al desgaste operario. En las organizaciones que trabajan con gente una gran parte del cansancio de los trabajadores se debe a la necesidad de reponerse de su permanente exposición al sufrimiento y a la muerte.”(2004)

Si toda institución nos conmina al malestar, los servicios de salud en general, y el hospital en particular, nos coloca al borde del sufrimiento.

Freud en El malestar en la cultura mostró que existe un precio que todos los humanos pagamos para acceder a la vida social. La sustitución del poder de un individuo por el poder de una comunidad constituye el paso decisivo de una civilización, así las civilizaciones son construidas sobre un renunciamiento pulsional. Este malestar es constitutivo del vivir en sociedad, e indesligable de nuestra condición de humanidad. Este malestar es inevitable. Desde que nacemos, nos pasamos la vida intentando aprender a soportarlo. Los hospitales, como parcelas de lo social que son, no están exentos de él.

Pero es necesario diferenciar mal-estar de sufrimiento. El sufrimiento psíquico producido por la vida institucional es distinto del malestar.

Fernando Ulloa postula que la constitución de toda cultura institucional supone cierta violentación legítimamente acordada que permita establecer las normas indispensables para el funcionamiento de las actividades de esa institución. Sin embargo, cuando esta violentación se hace arbitraria (en grados y orígenes diversos), se configura el “Síndrome de Violentación Institucional” (SVI), el cual cobrará distintas formas y niveles de gravedad. “Las personas que conviven con esta violentación verán afectadas notablemente la modalidad y el sentido de su trabajo; éste empieza por perder funcionalidad vocacional, a expensas de los automatismos sintomáticos”(Ulloa, 2011). Es así como se configuran verdaderas caracteropatías, en las que los síntomas cobran valor de normalidad y expresan la tórpida situación conflictiva en que vive el afectado, quien perderá sobre todo, habilidad creativa, por ejemplo, la necesaria para atender a un paciente en una institución asistencial.

El SVI está integrado por una constelación sintomática: 1) fragmentación del entendimiento que conspira contra la posibilidad de un acompañamiento solidario, “cada uno parece refugiado aisladamente en el nicho de su quehacer, sin que esto suponga una mayor concentración en la actividad” (Ulloa, 2011), 2) alienación enajenantey 3) desadueñamiento del cuerpo tanto para el placer como para la acción abarcando variadas formas del cansancio y desgano, propio de la mortificación 3.(Ulloa, 2012)

Me parece interesante el concepto de “encerrona trágica” desarrollado por Ulloa para ilustrar un aspecto de las prácticas que se desarrollan en las instituciones. El autor plantea que se trata de “toda situación en la que alguien para vivir, trabajar, (…) depende de algo o alguien que lo maltrata o que lo distrata” (Ulloa, 2011). Estas encerronas alcanzan a todo individuo social, usuario o integrante de la institución. Si en lo que respecta a los pacientes podemos situar estas circunstancias cuando son maltratados, e incluso reenfermados por un hospital, ¿Cómo podríamos pensar los efectos de estas encerronas en el caso de nosotros, trabajadores de la salud mental? 

 

Una salida posible

¿Qué hacer frente al sufrimiento presente en nuestro quehacer institucional?

Podríamos plantear dos salidas posibles: o bien optamos por la resignación que conduce al padecimiento impidiendo hacer frente a lo adverso o bien elegimos la resistencia al sufrimiento que implica una lucha que involucra a la pasión. Resulta curioso, tal como observa Ulloa, que la palabra “pasión” deriva de “padecimiento”, en ella la “c” es reemplazada por la “s”, tal vez la del sujeto que resiste y lucha cuando se ve enfrentado a otra “s”, la de “sufrimiento”. El punto a alcanzar es recuperar la pasión. Ulloa propone que para alcanzar esa meta (pasión que resiste y lucha) es necesario trabajarla desde las operaciones que denomina “las tres maneras de estar afectado” que hacen de la pasión un instrumento útil para organizar una comunidad rota en su activismo:

1)    Ser afecto en el sentido vocacional.

2)    Estar involucrado e incluso contagiado. Sin este involucramiento es muy difícil trabajar en medios adversos como el de nuestras prácticas.

3)    Estar afectado a las normas.

Pienso que es imposible humanizar el hospital en el que trabajamos sin repensar nuestra propia posición institucional, sin recrear nuestra región de experiencia, sin volver a hacer hincapié en nuestra práctica para transformarla en praxis reflexiva. Tomando palabras de Winnicott: “se trataría de recrear la ilusión, para envolvernos lúdicamente en nuestro propio espacio intermediario”.(1999)

Considero que NADIE (pacientes y asistentes) se encuentra exento de padecer su pasaje o estadía en este inhóspito lugar. Considero que este dispositivo es un tanto alienante 4. Me pregunto: ¿Cuáles son los factores que determinan este modus operandi?; ¿A qué lógica responde?; ¿Cuáles son sus efectos a corto y largo plazo sobre la salud –física y mental- de TODOS los involucrados?; ¿Por qué naturalizamos el permanente maltrato personal, laboral, institucional y social?

 

 

 

 


Notas

  1.  ⇡ Así lo evidencian los carteles en ambos edificios.
  2.  ⇡ En caso de que el paciente sea internado un viernes deberá ser evaluado durante el fin de semana por los equipos de guardia rotativos.
  3.  ⇡ Ulloa asigna al término “mortificación” la cualidad de lo “apagado, sin viveza”. Alude al dolor psíquico y  tiene un matiz mortecino que “propicia los estados de alienación en los que el sujeto zozobra en la costumbre por efectos de la renegación.”
  4.  ⇡ Definición de “Alienación” según el diccionario de La Real Academia Española: (Del lat. alienatĭo, -ōnis). “1. f. Acción y efecto de alienar. 2. f. Proceso mediante el cual el individuo o una colectividad transforman su conciencia hasta hacerla contradictoria con lo que debía esperarse de su condición. 3. f. Resultado de ese proceso. 4. f. Med. Trastorno intelectual, tanto temporal o accidental como permanente. 5. f. Psicol. Estado mental caracterizado por una pérdida del sentimiento de la propia identidad.” (El destacado es propio).

Bibliografía

  •  ⇡ Ulloa, F.: “La tragedia y las instituciones” en Novela Clínica Psicoanalítica, Libros del Zorzal, Buenos Aires, 2011, p.184.
  •  ⇡ Testa, M.: “El hospital, visión desde la cama del paciente”, en Políticas en Salud Mental.
  •  ⇡ Rovere, M.: “Redes en Salud: un nuevo paradigma para el abordaje de las organizaciones y la comunidad”, Ed. Secretaría de Salud Pública, Rosario, 1999.
  •  ⇡ Onocko Campos, R.: “Humano demasiado humano: un abordaje del malestar en la institución hospitalaria” en Salud Colectiva, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004.
  •  ⇡ Ulloa, F.: Novela clínica psicoanalítica. Historial de una práctica, Libros del Zorzal, Buenos Aires, 2011.
  •  ⇡ Salud ele-Mental. Con toda la mar detrás, Libros del Zorzal, Buenos Aires, 2012.
  •  ⇡ Winnicott, D.: Realidad y juego, Editorial Gedisa, Barcelona, 1999. P. 17.

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