Hospitalidad

Foto Joaquin Neira

Pensamos que existe la posibilidad de que múltiples factores (como la costumbre, la escasez de evaluaciones por un lado y de recursos por el otro, el apego estricto a un marco teórico, las lógicas verticalistas y -¿por qué no?- la desidia, entre otros) deriven, luego de algún proceso más o menos visible, en la rigidización de posturas por parte de las instituciones y los individuos que las constituyen. Según entendemos, los criterios (personales e institucionales) son producto de procesos de construcción. ¿Podría ser la falta de flexibilidad un fenómeno que dificulta pensar la hospitalidad? Nos preguntamos entonces: ¿Quién o qué define los límites de lo que se incluye y lo que no? ¿Cómo se sostiene y cómo fue en el orígen su proceso de construcción? La hospitalidad puede o no darse en distintos niveles ¿Cómo pensarla en relación a los trabajadores y las instituciones, las instituciones y los usuarios, y los trabajadores entre sí? Como ejemplos posibles: admisiones y encuadres; ingreso, permanencia y crecimiento en la carrera profesional; intercambio y consideración por discursos ajenos a uno.

Hugo Di Bello

MÉDICO PSIQUIATRA INFANTO JUVENIL. MÉDICO LEGISTA (uba).

MEDICO ESPECIALISTA EN SALUD PÚBLICA  (uba)

JEFE DE GUARDIA ,HOSPITAL ALVEAR

EX JEFE DEL SERVICIO DE PREVENCION Y ACCION COMUNITARIA  HOSPITAL DRA. CAROLINA TOBAR GARCIA

Como se define la Hospitalidad:

L a hospitalidad es la cualidad de ser hospitalario, es decir, de ofrecer buena acogida y recibimiento al que lo necesita, especialmente a los visitantes, a los extranjeros, peregrinos, menesterosos o desvalidos, e implica prestarles ayuda para satisfacer sus necesidades básicas. Por otro lado, como hospitalidad también se denomina la estancia de los enfermos en el hospital.

Creo que plantean el tema  de la hospitalidad en un hospital  por dos aspectos: uno relacionado con ustedes como concurrentes /residentes, o sea profesionales nuevos en un hospital;  y otro relacionado con los pacientes. En ambos casos la importancia de pensar hoy en la hospitalidad esta relacionada con la trascendencia de la problemática  actual en salud mental  tanto para el hospital como para su participación y formación en el mismo.

Para la OMS para el año 2020:

+Las enfermedades  mentales representarán el 15 % de la carga total de enfermedad en términos de AVAD (años de vida ajustados por discapacidad).

+Los trastornos depresivos ocuparán el segundo lugar entre las enfermedades.

+Los suicidios juveniles muestran una tendencia al crecimiento, y han aparecido además los problemas vinculados con las adicciones y la violencia en sus distintas formas.

+Estas últimas se han constituido como entidades fronterizas que cabalgan sobre las categorías de salud mental y el campo de lo social.

Es  necesario tener presente todo aquello que impida, dificulte, obstaculice o enlentezca el proceso de construcción de la “hospitalidad” para abordar la prevención en forma integrada  de esta problemática. Las instituciones dedicadas a la salud mental hasta ediliciamente están hechas para dar repuesta  a problemas de hace más de 50 años, dar asilo  a los pacientes psiquiátricos con el fin de proteger a la comunidad de la peligrosidad de los mismos.

La falta de flexibilidad es una de las características que se ven a diario en estas  instituciones, lo que dificulta el hospedaje de abordajes diferentes al habitual ante problemáticas y situaciones nuevas… esta rigidez lleva a que pase lo que pasa con todo lo rígido: se parte. La institución queda  separada en diferentes sectores, que no trabajan en conjunto. Esto se ve reflejado con la falta de cambios en los recursos humanos, edilicios y en la formación, en el  marco teórico. Se confunde muchas veces una idea  con una creencia, una teoría con una creencia.

Puede considerarse que una creencia es un paradigma que se basa en la fe, ya que no existe demostración absoluta, fundamento racional o justificación empírica que lo compruebe. Por eso la creencia está asociada a la religión, la doctrina o el dogma. Una idea es algo instrumental que sirve para resolver problemas.

Se siguen defendiendo ideas que dieron respuesta a problemas pasados con la convicción, la rigidez de una creencia. Lo cual se ve reflejado en la dificultad de establecer un marco teórico para todo aquel dispositivo que no sea para un abordaje individual. También lleva a que se limite la posibilidad de realizar acciones de Promoción de salud, ante la dificultad de poder consensuar definiciones operativas de salud mental.

La hospitalidad puede o no darse en distintos niveles ¿Cómo pensarla en relación a los trabajadores y las instituciones, las instituciones y los usuarios, y los trabajadores entre sí?:

Un médico psiquiatra ya jubilado de un hospital monovalente decía que los hospitales funcionan para dar respuesta a los problemas de los que trabajan en él…

La hospitalidad…  el hospital… la comunidad. La comunidad es la que nos va a dar las pautas  a través de sus problemas, para que el hospital vaya  construyendo su hospitalidad. Para que nos capacitemos para dar respuesta a esa problemática. Para que nos juntemos con otros, hospitalariamente para trabajar humildemente en esa construcción.

A veces es necesario tomar distancia para recuperar  “la flexibilidad”, para  juntarse con otro, desarrollar  marcos teóricos, y dejar de lado actitudes individuales.

 

Tomasa San Miguel

Licenciada en Psicología, UBA
Docente Regular en el Grado, Carrera de Psicología, UBA. (PP. Clínica de la Urgencia y Psicopatología)
Docente en el Posgrado y Extensión Universitaria. Facultad de Psicología, UBA
Investigadora UBACyT
Supervisora Clínica de Hospitales.
Psicoanalista.

-¿Podría ser la falta de flexibilidad un fenómeno que dificulta pensar la hospitalidad?

Definamos la hospitalidad como condición necesaria para cualquier vínculo, caracterizada por la tensión entre lo propio y lo ajeno. Hospitalidad definida sobre todo respecto de la capacidad o no de alojar lo diferente, lo heterogéneo. Considero que esta tensión se resuelve vía la constitución de lo íntimo (como un espacio “entre” que respeta la singularidad y se enlaza desde la diferencia), no por el binarismo que define lo propio y lo ajeno como dos casilleros estancos, binarios y opuestos. Y artificiales, por lo menos a partir de entender la constitución del sujeto articulado al Otro/otro.

Tendríamos que revisar entonces qué quiere decir flexibilidad y qué rigidización. Sin duda esa antinomia se resuelve con una posición ética. Especificidad, que remite a lo que puede y debe ser admitido y lo que no. La cuestión es qué criterios determinan uno y otro campo.

-Nos preguntamos entonces ¿Quién o qué define los límites de lo que se incluye y lo que no?

No creo que sea una sola persona o factor lo que define los límites. Considero que es una trama que se teje entre lo ofrecido y lo elegido. Cada época resuelve el dilema de lo humano y su malestar planteando condiciones y dispositivos que incluyen, expulsan o dan otro lugar. Luego, esto se amolda a cada caso que incluye, no sólo a quién nos consulta, sino también a quién recibe la consulta. Me refiero a la singularidad de quien aloja ese pedido y a sus posibilidades fantasmáticas, ideológicas, institucionales. Y también su saber hacer, su experiencia.

Cuestiones que han sido inadmisibles en un momento para la psicopatología, tienden a naturalizarse en otro. Se trata de revisar, cada vez, cómo el discurso establecido y la moral y el momento de la ciencia y la cultura permiten algunas cosas y prohíben otras. Estar advertido.

-¿Cómo se sostiene y cómo fue en su origen su proceso de construcción?

Suponemos con Derrida que un dispositivo surge como respuesta a una emergencia en lo social que pide tramitación, ordenamiento, domesticación, tratamiento, cura. En ese sentido, conviene revisar a qué momento histórico, social, económico responden determinados dispositivos que luego tendemos a ubicar como hábitos naturales y necesarios por más bizarros u obsoletos que sean. Quizás eso es la flexibilidad, la capacidad de revisar lo que se muestra como necesario. La construcción de los criterios que definen un dispositivo está entramada al poder. Muchas veces no revisar esa construcción, válida quizás en algún momento, también responde a intereses diversos que nada tienen que ver con la clínica y las instituciones; y que sin embargo la enmarcan, y en ese sentido colorean el cuadro que luego se evalúa como una evidencia.

-La hospitalidad puede o no darse en distintos niveles ¿Cómo pensarla en relación a los trabajadores y las instituciones, las instituciones y los usuarios, y los trabajadores entre sí?  Como ejemplos posibles: admisiones y encuadres; ingreso, permanencia y crecimiento en la carrera profesional; intercambio y consideración por discursos ajenos a uno.

Lazos hospitalarios entre colegas, instituciones que alojen lo singular, profesionales responsables, estudiosos y comprometidos con su función; facilita la hospitalidad entre. Lo cual siempre repercute en el modo en que un equipo aloja o no a los usuarios. Es evidente como los síntomas de un grupo de trabajo afectan el modo en que se recibe, diagnostica, trata y escucha “lo otro”. Al mismo tiempo, es llamativo como los síntomas, inhibición y angustia proliferan en las instituciones de salud, en las instituciones psicoanalíticas. Cuestiones narcisistas, manejos omnipotentes del poder, renegación de la responsabilidad, complicidades, silenciamientos que atraviesan los vínculos entre trabajadores y entre trabajadores y usuarios.

Considero que hay otro factor, bastante frecuente, que afecta llamativamente a las instituciones: es la sensación de que los que las ocupan están por algún otro motivo que no es aquel por el cual han sido convocados. Motivos personales, laborales, económicos, de prestigio vacío, políticos en tanto militancias más o menos encubiertas por otra institución supuestamente más interesante o que daría mejores réditos en un tiempo futuro y asintótico. La sensación de que pocos son los que están allí por la tarea en sí, que pocos la habitan en tanto tal, hace que tenga ese matiz entre quejoso y angustioso. Estar por o para otra cosa, opera muchas veces como defensa que afecta los lazos transferenciales. Esto le da un tinte melancólico, yoes ensombrecidos a la espera de un resarcimiento narcisista o reivindicativo. Creo que en esos casos, los criterios se rigidizan y la hospitalidad es imposible ya que esta demanda se traslada a los usuarios. La hospitalidad se vuelve imposible también entre disciplinas justamente porque lo que se quiebra es la posibilidad de alojar lo diferente.

Otro modo rigidizado, que también impone distancia con la tarea y las personas, es la tentación que produce la burocracia, hacer como que se hace, que importe más el papel, las planillas, las derivaciones en algunas ocasiones innecesarias; que el oficio, la artesanía. Naturalización de la burocracia que implica que hacer un trámite reemplace al acto y al encuentro singular y creativo entre dos. La burocracia es la mutación del discurso universitario por el discurso del amo moderno, imperativo de saber todo y rápido, con efectos devastadores las más de las veces. Se verifica que el capitalismo forcluye las cosas del amor, la vocación y el deseo por ejemplo, con los efectos de maltrato y violencia entre profesionales y de ellos hacia los pacientes.

Rigidización que muchas veces se vuelve costumbre, hábito, un modo de hacer las cosas que nos hace olvidar que son constructos que se pueden modificar. Se habrán construido en cada coyuntura particular y precisan ser revisadas, cuestionadas, problematizadas a partir de las nuevas coyunturas.

 

Claudia López Mosteiro

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Psicóloga (Universidad de Buenos Aires) y Doctora en Salud Mental Comunitaria (Universidad Nacional de Lanús)

Ex Docente de la Universidad Nacional de Lanús y de la Universidad de Buenos Aires.

Trabaja como Psicóloga en el CESAC 22 (Centro de Salud y Acción Comunitaria) del Hospital Durand, y en el AdoP-AdoPi (Programa de Atención Domiciliaria Psiquiátrica-Psicológica-Social Programada en Situación de Crisis) de la Ciudad de Buenos Aires.

Participó del grupo organizador del Café Basaglia, 2011-2013

Autora del libro Trabajo vivo en acto. Clínica de los encierros. Topia Editorial. 2015.

Bello como el encuentro fortuito, sobre una mesa de disección,

de una máquina de coser y un paraguas. 

Frase del Conde de Latréaumont, adoptada como definición del surrealismo.

 

 

Sueña que habla con su mamá muerta.

El cuñado negro.

Ayudar a interrumpir legalmente un embarazo en un centro de salud.

La tía divorciada.

Salir del hospital a ir a ver un paciente en su casa.

Ama a tres mujeres: a la que tuvo de joven, a la que le dio sus hijos y casi toda su vida, y la que lo enamora ahora. Y además, se lo dice. Y ella lo puede escuchar.

La hermana que acaba de adoptar.

Un abuelo loco.

Firmar una historia clínica una médica y un trabajador social.

Un lapsus.

La ley de matrimonio igualitario.

Un payaso en una sala de espera.

 

  1. Subí que te llevo

 

Teo es un joven que hace ocho años no sale de su casa. En una visita me habla de una novia que tuvo, que hace mucho que no ve, y dice que le gustaría ir hasta la casa. Primera referencia en meses a un deseo de salir. No lo dudo, lo subo en mi auto y hacia allá vamos.

No queda muy cerca. Hay mucho tránsito a esa hora. En el camino empiezo a preguntarme qué estoy haciendo. No medí ninguna responsabilidad profesional, posibilidad de accidente de tránsito, descompensación del joven. Nada.

Llegamos a la cuadra donde vivía la novia, nos detenemos allí un rato; desde el coche muy tranquilo mira el lugar. Volvemos.

Eso era todo. No pasó nada grave.

 

  1. Está todo pago

 

Tomo un taxi. El taxista me reconoce antes que yo a él; es el padre de un paciente. El viaje es corto, tengo la fantasía de que no me va a cobrar, recordando las muchas veces que le pagamos el café a él y a su hijo, las veces que lográbamos sacarlo de la casa y tener una charla en un bar.

Por supuesto me bajo habiéndole pagado el viaje.

Pienso en cómo se van a reír mis compañeros de equipo cuando se los cuente.

 

  1. Ayer atendí al psiquiatra

 

En la práctica hospitalaria, el hospital es el anfitrión. Cuando la intervención se descentra del hospital el anfitrión es el paciente, quien nos aloja en su ámbito privado, para que nosotros alojemos su padecer. Se configura entonces un interesante espacio de articulación entre lo privado y lo público, donde se abre la posibilidad de una intervención más amplia sobre quienes allí conviven.

Una mujer dice: “ayer atendí al psiquiatra“. ¿Podría estar hablando de una posición activa, distinta a la de la clínica clásica, donde el paciente es visitado en su lecho, o donde “es atendido” en un consultorio, en el que es “visitante” y no “local”?

El Diccionario de la Real Academia Española define: “Huésped, da. (Del lat. hospes, -ĭtis). Persona alojada en casa ajena. Persona que hospeda en su casa a otra”. Pero a su vez, como expresa Cacciari, citado por Percia:

“En sus comienzos el término hospes designa a quien recibe al extranjero, y hostis, en su primera acepción, no tiene el sentido de alguien con quien mantengo una relación de enemistad. Al contrario, inicialmente el término latino hostis y el griego xénos indican amistad. Con el tiempo, van a servir para nombrar a personas que nos desafían, nos amenazan, nos ponen en peligro. Extranjeros en quienes no confiamos. Extraños de los que hay que cuidarse. Nuestra lengua ya no es capaz de captar el significado original que tenían antes estas palabras, es decir, ese indicar una relación esencial en virtud de la cual ‘hostis’ era un término que se encontraba en el ámbito de la hospitalidad y la acogida.”

 

 

Huéspedes somos, entonces, quien llega y quien recibe. Hay algo en común. Alojamos y somos alojados, por los devenires que se producen entre nosotros.

 

  1. Encierros y redes

 

Participar de una red comunitaria brinda la posibilidad de estar al tanto de los recursos disponibles en un territorio.

¿De quién es ese conocimiento, para qué está, cuando puede ser útil?

Salud Mental es integración de los recursos, de las personas, de los equipos, y es algo  que se produce en cada acto, en el modo de comunicarse, el modo de estar.

Como profesionales, nuestra obligación es poner a disposición esa información. A veces me siento un “recursero” ambulante.

  1. Hay cosas que no se pueden hacer desde un lugar y desde otro, sí.

 

Es bueno tener adonde ir. Encontrarse en un lugar en donde no te conocen, y sin embargo te reconocen. Paradoja entre familiaridad y ajenidad.

Los dispositivos crean condiciones de tiempo y lugar para que las personas se encuentren. Y los modos de estar allí.

Muchos dispositivos -como el trabajo domiciliario en salud mental, entre otros- tienen como característica principal cierta imprevisibilidad; siendo los encuadres móviles, no es un instituido siempre igual -como puede ser un centro de día, un hospital, un consultorio-. No conocemos lo que nos va a pasar tan de antemano. Esto hace del desconocimiento la posibilidad de una producción y una invención constantes.

Mal podemos trabajar con los encierros de ciertas personas, con la tendencia al aislamiento y su fragmentación psíquica, cuando lo que ofrecemos como equipos y como sistema son respuestas aisladas, fragmentadas…encerradas.

Tan -paradójicamente- cómodos podemos estar, alojados en el hospital, en el consultorio, hasta en la casa de un paciente, que la tendencia al encierro es casi inevitable. Y de allí a la encerrona trágica, sólo un paso.

Si en la encerrona trágica lo que falta es la figura del tercero de apelación –y esto también Ulloa lo relaciona con el abandono del Estado-, podemos pensar que el equipo viene a cumplir esa función, en tanto figura que puede representar al Estado.

Advertidos de la existencia de esta tensión ante el encuentro con aquello que se puede percibir como amenaza, o con la posibilidad de una hostilidad, procuraremos no perder de vista la ternura, la suavidad, como expresión de buen trato al decir de Ulloa, en la hospitalidad.

Cuando la intervención se realiza desde un equipo interdisciplinario, o sea, entre varios, se agrega una cualidad de diversidad que la convierte en una herramienta irremplazable, como ocasión para ofrecer y dejarnos atravesar por lo diverso, sin sentir amenazada la propia identidad.

Me interesa acá la idea de que a veces participamos de situaciones que no por poco duraderas, son menos intensas o productivas. También la de jugar con los nombres de las cosas, desafiar los modos habituales de nombrar lo que hacemos. Tal vez en ese juego nos jugamos también a hacer algo nuevo.

Y saber que nuestra elasticidad mental para dejarnos atravesar por lo diverso sin sentir amenazada la propia identidad, no depende sólo de nosotros, sino de las condiciones del lugar y el tiempo en que vivimos.

Para concluir, sigamos interrogando las respuestas institucionales actuales, los dispositivos con los que contamos y las lecturas que hacemos de las situaciones que se nos presentan, -que a veces no somos capaces de leer sin referirlas a categorías conocidas- para no caer en la reproducción de prácticas y saberes que simplemente nos ponen a salvo de nuestro desconcierto.

Hugo Spinelli

Doctor en Salud Colectiva. Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Campinas- SP- Brasil. Profesor Investigador Titular por Concurso de la asignatura: Gestión de Organizaciones de Salud. Universidad Nacional de Lanús,(2001- a la fecha).Docente- Investigador categoría I (2011- a la fecha). Director del Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús (2012- a la fecha). Director del Instituto de Salud Colectiva. Universidad Nacional de Lanús (2011- a la fecha). Ex Secretario de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Lanús(2011- 2012) Ex director de la Maestría en Epidemiología, Gestión y Politicas de Salud (2001-2011); de la Especialización en Gestión en Salud (2003-2011) y del Doctorado en Salud Colectiva (2010-2011), todas carreras de posgrado de la Universidad Nacional de Lanús. Editor Responsable de la Revista Salud Colectiva desde 2005. Editada por la Universidad Nacional de Lanús. Coordinador desde 1993 de la colección de libros Salud Colectiva-Lugar Editorial- Buenos Aires. Integrante del Comité Editorial de SciELO Salud Publica (2013- a la fecha). Socio integrante del CELS (Centro de Estudios Legales y Sociales) (2013- a la fecha).

Ustedes me preguntan por la hospitalidad, es un concepto que no me gusta mucho, creo que remite en su etimología al concepto de hospital y creo que si hablamos de humanización no es el hospital me parece, la figura emblemática. El hospital es una figura vieja, una figura que está en desuso y que en los países centrales tiende a reducirse y correrse del eje central de la salud pública, dada su cuestión onerosa de financiamiento y por no cubrir esa cuestión que ustedes llaman hospitalidad, y que prefiero llamar “humanización”, los brasileños la llaman “de acogimiento”.

¿Cómo pensarnos fuera de las lógicas industriales?, ¿Cómo pensar las relaciones entre personas que son trabajadores y personas que están en territorio y que tienen algunos problemas de la vida física o del campo psíquico y que consultan a esos trabajadores?, ¿cómo se produce esa relación? Me parece que debemos pensarlas en termino de procesos relacionales y como esos procesos se construyen en base a cuestiones de humanización y de reconocimiento de la otredad. La idea de la hospitalidad, me remite a seguir pensando la relación médico paciente, donde los profesionales tendrían que ir incorporando ciertas cuestiones, como por ejemplo se intentó con la medicina preventiva en los 50, para cambiar la relación con los pacientes. Tenemos que salir de esos modelos industriales, de los modelos de pensar al hospital como una fábrica, salir de la teoría general de la administración, en la cual nos hemos socializados y constituyen las imágenes dominantes. Debemos pensar esas relaciones como “procesos artesanales”, es decir de vínculos, de singularidades, sin matrices ni modelos. Tenemos que pensar que es el trabajo de un profesional de la salud, remite más a ese tipo de trabajo de la singularidad que al trabajo industrial que está marcado por la repetición.

Obviamente que la falta de flexibilidad es un proceso que dificulta pensar en procesos de humanización, pero esa flexibilidad el trabajador piensa que no la tiene. Los trabajadores de la salud son los que tienen mayores libertades entre los trabajadores, piensan que están en una pirámide como en la fábrica, sin embargo es una pirámide invertida, es una Burocracia Profesional donde los niveles más bajos tienen altísimos rangos de libertad sobre todo si los comparamos con los trabajadores industriales. La pregunta es pensar que hacemos con esas libertades, si se utilizan a nivel individual y entonces se construyen proyectos donde el narcisismo es la única proyección, o se piensa en construir institución social, institución pública que den un servicio de calidad y a partir de ella se construyan procesos de relaciones humanas, es decir la humanización de la atención.

¿Como se definen los límites de lo que se incluye y lo que no? No hay como definir esos límites porque son singularidades, yo pienso que tenemos que volver si o si a los centros de salud, con trabajos territoriales, con equipos territoriales que conozcan las poblaciones asignadas, que se conozcan entre si, que no sea cada vez que se abra la puerta de un consultorio una sorpresa quien va a entrar, sino que el que entra lo conozcamos, conozcamos su historia, su familia, su trabajo, sus problemas, sus elementos culturales, de tal manera que desaparezcan los límites y haya lugar para la singularidad de esa subjetividad.

Este proceso de construcción implica escaparse de todo lo que está haciendo el Complejo Médico Industrial que, a través de la tecnologías, de la medicina basada en la evidencia, medicaliza la vida cotidiana y genera normas que tenemos que repetir, es decir lo que trata es de alejar que pensemos cada situación, nos quiere como maquinas que curan. Pensemos que Macri en Santiago del Estero, durante la campaña presidencial, prometía un futuro con robots atendiendo gente. No necesitamos a un robot atendiendo gente, necesitamos personas que atiendan a personas y que se construyan vínculos en función del conocimiento mutuo, ese es el mejor antídoto contra los procesos de violencia que aparecen hoy en las instituciones de salud.

Es indudablemente que cuanta más tecnología haya, menores son los niveles de humanización. Debemos pensar que en esos procesos de encarnizamiento terapéutico de los cuales hay numerosos testimonios realizados por médicos que han pasado por esas situaciones también deben ser pensados. Pero también debemos pensar la humanización del parto, debemos pensar la humanización de la atención en las salas de internación, cuando se atienden o se revisan pacientes, es decir, pensar la humanización como parte central del proceso de atención y del proceso de trabajo en función de la propia salud mental del trabajador también.

Por lo tanto, tenemos que pensar la relación de los trabajadores y las instituciones y los usuarios siendo parte de una comunidad, siendo parte de un territorio, de una cultura, de una geocultura en las cuales se reconocen y son partes de un núcleo, de un colectivo que tiene sus características y sus singularidades. Creo que por ahí hay alguna posibilidad de recuperar la salud como derecho social, sino seguiremos las corrientes que tratan de instalar la idea de la salud como mercancía, donde el trabajador deviene, un trabajador manual, un homo faber y no un homo luden, no un trabajador que juega, y en ese juego con sus personas a cargo, va construyendo grados de salud y de libertad, donde salud, recordemos, no la estamos pensando reducida a medicina.

El proceso relacional es un proceso que esta mediado por el lenguaje, el lenguaje verbal y el lenguaje no verbal, es decir, aquí aparece toda importancia de la dimensión simbólica de ese encuentro. En esa cuestión debemos recuperar la capacidad generativa y creativa del lenguaje, por eso estos trabajadores son trabajadores del lenguaje, no son trabajadores manuales, hablan y se producen cosas, esa es la principal reflexión que debe hacer el trabajador para entender como a partir de esa reflexión puede darse cuenta que la construcción del vínculo y por lo tanto la calidez de ese vínculo lo construye también a él mismo como trabajador. No tiene en frente a un objeto, tiene en frente a un sujeto que al igual que él, es un sujeto del lenguaje.

En estos procesos para garantizar todas estas cuestiones lo que hacemos es inscribir la salud como un derecho social y los derechos sociales requieren de la presencia del Estado para asegurar su cumplimiento. Y esos derechos sociales exigen a su vez ciudadanía con lo cual queda conformado un triángulo entre los derechos sociales, Estado y ciudadanía. Pero no una ciudadanía en el sentido liberal, sino una ciudadanía en el sentido social con compromiso con el otro.

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