Debate: Psicoanálisis Lacaniano, TCC y Terapia Psicodinámica

INTEGRANTES
Coordinadora: Gabriela Perrotta. Dra. en Psicología de la UBA, Profesora adjunta a cargo de la materia electiva “El rol del psicólogo en el equipo interdisciplinario de salud”  y de la práctica profesional “El rol del psicólogo/a en la promoción de la salud sexual y la salud reproductiva” y JTP de Psicopatología II.

Disertantes:

Martín J. Etchevers, Psicoterapeuta Psicodinámico, Profesor adjunto regular, a cargo de Psicoterapias I y Doctorado de Psicología de la UBA, Magíster en Cultura y Sociedad.

Cristian J. Garay, Terapeuta Cognitivo Conductual certificado por la Asociación de Terapia Cognitiva, Profesor adjunto de Psicoterapias II y Doctor en Psicología de la UBA, Magíster en Cultura y Sociedad.

Pablo D. Muñoz, Psicoanalista de orientación lacaniana, Profesor titular de Psicopatología de la Universidad Nacional de Córdoba, Profesor Titular de Psicología Fenomenológica y existencial de la UBA, Doctor en Psicología de la UBA y Magíster en Psicoanálisis.

Resumen

El día lunes 11/09/17 en la facultad de Psicología de la UBA se llevó a cabo un debate entre representantes de distintas corrientes teóricas (Psicoanálisis Lacaniano, Terapias Psicodinámicas y Terapias Cognitivo Conductuales), en torno a dos ejes principales: La concepción psicopatológica en un primer término, y luego métodos y finalidad del tratamiento. Posteriormente, surgieron debates propios del diálogo entre estas corrientes. Desde CLEPIOS priorizamos el intento de resumir el encuentro y adecuar el contenido al presente número, el siguiente texto es, por lo tanto, una muestra acotada de este rico encuentro cuyo contenido completo puede encontrarse en YouTube: “Debate: Psicoanálisis Lacaniano, TCC y Terapia Psicodinámica”: https://www.youtube.com/watch?v=Ly-g46fz_O0

CONCEPCIÓN PSICOPATOLÓGICA

Martín Etchevers: “Psicoterapia psicodinámica” engloba a un abanico amplio de producción que han llevado adelante psicoanalistas. Los primeros autores psicodinámicos son en realidad psicoanalistas, pero tenían un problema que en la actualidad las Terapias Psicodinámicas no tienen: autoreferenciarse y validarse a sí mismas como fieles al propio modelo. En los años ‘60 el foco deja de estar centrado en ser fieles a los postulados teóricos.

Entre los factores comunes a las diferentes versiones de la psicoterapia psicodinámica encontramos que todas son derivaciones de ciertos postulados básicos del psicoanálisis. Hacen un énfasis en la personalidad de base y en cómo su desarrollo está determinado por los procesos inconscientes y la forma en que ésto influye sobre los síntomas que la persona va a presentar a lo largo de su vida. El otro aspecto importante es la representación del self, ese es el término que más se utiliza en la Psicoterapia Psicodinámica. El yo queda como una instancia psíquica pero es un concepto más bien teórico. El self es más bien un concepto clínico que se va construyendo y tiene aspectos comunes y diferenciales entre los distintos autores (Heinz Kohut, Otto Kernberg, Peter Fonagy o Donald Winnicott). Otro énfasis que hacen muy importante es en el desarrollo temprano. Este grupo decide dejar de lado los debates postedípicos y agregan otros elementos a partir de, por sobretodo, la investigación clínica de procesos. El primero de ellos fue Winnicott, con lo que él llama extensiones legítimas del psicoanálisis. Por ejemplo, la teoría del apego, en la que participaron él, John Bowlby y Mary Ainsworth es un ejemplo de un modelo psicodinámico con base empírica.

Los experimentos, recopilaciones y sistematizaciones de datos que permiten avances en salud mental son muy significativos y se relacionan con la prevención y con la toma de decisiones clínicas basándose en lo que presenta mejores resultados. En psicoterapia psicodinámica se presenta una tensión constante entre modelos de diagnóstico categoriales y dimensionales. Establecer categorías es establecer claramente las diferencias entre una entidad nosológica y otra. La perspectiva dimensional enfatiza los continuos y los aspectos transdiagnósticos comunes a diferentes entidades nosológicas. Por ejemplo, en el estudio de los trastornos de la personalidad, que es donde ha tenido un mayor desarrollo la psicoterapia dinámica, es más difícil aplicar un sistema diagnóstico basado en categorías claras y excluyentes. Esto implica una dificultad clínica, pero también ventajas para la investigación empírica y para la difusión de resultados.

En relación a los sistemas diagnósticos operacionalizados, como el DSM, uno puede hacer dos críticas: una es desde el punto de vista epistemológico-filosófico -o tal vez con un trasfondo ideológico-, o una crítica metodológica, que son verdaderamente complejas porque uno tiene que proponer las soluciones y las evoluciones a esos inconvenientes, déficits o limitaciones. Los manuales más amigables con la perspectiva psicodinámica son lamentablemente poco conocidos: el Manual Psicodiagnóstico Psicodinámico (PDM) de la Asociación Psicoanalítica Internacional y el Diagnóstico Operacionalizado Psicodinámico (OPD y OPD2) de Alemania. Ninguno plantea estar en contra del sistema categorial sino que se presentan como complementos basados en una explicación psicopatológica psicodinámica de los trastornos mentales.

 

Cristian Garay: Ante una situación clínica, la primera pregunta que formulamos es: ¿qué debe hacer el profesional? Más específicamente, la pregunta para nuestra perspectiva es qué lugar tiene el conocimiento actual de una patología en las decisiones clínicas que tomamos y en el tratamiento que vamos a brindar. Vamos a comenzar con la conceptualización de la psicopatología desde una perspectiva cognitivo conductual.

Desde las Terapias Cognitivo-Conductuales (TCC) se propone que las decisiones clínicas deben estar basadas en investigaciones científicas (práctica clínica basada en la evidencia en psicología) que arrojan luz sobre factores como los predisponentes, los gatillos y los factores mantenedores de los padecimientos mentales (enmarcado en un modelo bio-psico-social que contempla la existencia de los factores moleculares y biológicos, y también de los factores sociológicos y culturales), así como sobre qué estrategias terapéuticas demuestran ser efectivas, eficientes y eficaces. Además de integrar la investigación disponible, un psicólogo clínico debe  tener la capacitación para obtener esa información del paciente y considerar en estas decisiones clínicas los valores, las características y las circunstancias de cada paciente. Se parte de un paciente en particular, y se integra a la investigación hecha con otros pacientes. El contexto y las características culturales son fundamentales porque no sólo determinan la manera en que se expresa el malestar, sino las opciones terapéuticas que el paciente va a adoptar. Por ej. un paciente puede estar a favor de hacer una psicoterapia -normalmente si consulta lo está-, pero otro paciente puede preferir un tratamiento farmacológico, y no tiene conocimiento acerca de la existencia de dicho tratamiento  para su patología.

Entonces, ¿a qué se opone todo esto? A lo que sería la práctica basada en la eminencia. Se intenta cuestionar este principio de autoridad o de cita para legitimar una práctica, y fundarla en los resultados de la investigación.

 

Pablo Muñoz: En cuanto a la concepción psicopatológica en la terapia de orientación lacaniana,  voy a compartir algunas ideas que son las mías, claramente no compartidas por todo lo que podríamos llamar “el mundo lacaniano”, pues creo que en el interior del lacanismo tenemos ideas distintas. En principio diría como idea fuerza, que el psicoanálisis de orientación lacaniano, no cuenta con un modelo psicopatológico o con una concepción psicopatológica que le sea necesaria e imprescindible. Los modelos psicopatológicos históricamente surgen a partir de la necesidad de observar, clasificar, describir; lo que da lugar a las construcciones nosológicas,  y a  sistemas clasificatorios descriptivos que son necesarios para formular un diagnóstico. Esto es claramente (como lo muestra Foucault) una práctica heredada de la medicina y se basa en la idea de que es preciso diagnosticar para entonces saber qué tratamiento a aplicar. El psicoanálisis de orientación lacaniana opera, a mi modo de ver, de otro modo porque no cuenta con sistemas clasificatorios, a pesar de los llamados diversos sistemas nosológicos freudianos, o bien de las célebres tres estructuras clínicas (psicosis, neurosis y perversión), que es un tema a discutir porque el término “estructura clínica” no existe en la obra de Lacan.
Podría definir al psicoanálisis como “una práctica terapéutica que opera como una respuesta racional y comunicable al malestar en la cultura, específico del sujeto de la ciencia; y ese malestar o sufrimiento, es considerado en forma particular en cada caso”. El malestar en la cultura no es un malestar de determinada civilización, en una época dada respecto de un patrón ideal de intercambio social o de una estructura familiar sin malestar. Me parece que el malestar en la cultura hay que pensarlo como algo ligado a la estructura del lenguaje, y como tal es inevitable y para todo hablante. ¿Y qué implica ese malestar? es la pérdida del ser dado del sujeto y del objeto natural. Esa pérdida es válida para todo hablante, de modo que hay algo del ser y del sexo que como tal, son un problema para todo aquel que habla. Los cambios culturales, obviamente, pueden hacer que este malestar sufra modificaciones, que reciba nombres distintos, e incluso puede verse cómo cada cultura responde de manera diversa. Lo que está muy claro es que esa respuesta siempre consiste en una operatoria con el saber. ¿Cómo se responde al malestar? Es una operación con el saber.

Retomando mi definición inicial, lo que es importante ubicar es que el psicoanálisis como respuesta terapéutica al malestar en la cultura (otros ejemplos son la ciencia, la magia y la religión), está destinado a ofertarse para evitar algo que la ciencia tiende a hacer: si hay un sujeto de la ciencia que tiende a la universalización, el psicoanálisis se oferta como una propuesta terapéutica que apunta a recuperar la condición particular de cada uno, de cada sujeto, incluyendo su verdad, su deseo y sin excluir las relaciones con el otro-Otro. ¿Para qué? Para atemperar ese sufrimiento en exceso que supone vivir en la cultura. ¿Qué quiere decir condición particular? Hablar de condición particular evita la cosmovisión. ¿Una cosmovisión, qué es? Es una solución intelectual a todos los problemas de la existencia mediante una hipótesis suprema. La religión es una cosmovisión, la filosofía es una cosmovisión, y la ciencia promueve su cosmovisión. Cuando nosotros hablamos de un “sistema psicopatológico” en psicoanálisis, tenemos que decir que es un sistema que tiende a agujerear la universalización, no cuenta el “para todos es de esta manera”, no cuenta “todo el ser humano ante esto responde de esta manera”, cada uno está tomado en su forma particular y en ese sentido no hay universo, no hay todo. ¿Que sería un diagnóstico en psicoanálisis? es un diagnóstico muy paradojal y particular, es la idea de que es singular, pero no singular en el sentido de uno, sino singular en el sentido del diccionario: persona extraña. ¿Qué quiere decir? lo que no encaja en la clasificación, lo que no encaja en un universo. Lacan dice que no pregona los casos, pero que cuando lo hace los eleva a un paradigma. ¿Qué quiere decir eso?, a mi modo de ver, que ubica justamente que un caso es tan único, que no se parece a ningún otro, y eso es lo que hace a la peculiaridad del diagnóstico del psicoanálisis.

 

ESPACIO DE DEBATE

Cristian Garay: Yo quiero enfatizar un aspecto en relación al tema de la particularidad. Muchas veces se plantea que los enfoques basados en investigación pretenden universalizar ciertas afirmaciones y que esto dejaría de lado la singularidad de cada caso. Por lo menos, en la práctica de las TCC y, hasta donde yo sé, en todas las terapias basadas en la evidencia, es realmente imposible. Nunca se pretende utilizar las mismas intervenciones en todos los casos, porque realmente, cada caso es particular, cada caso es singular y la forma en que se lleva adelante cada uno de estos principios terapéuticos varía mucho de paciente a paciente.

Por otro lado, pienso que el espíritu científico va en contra de una cosmovisión, porque justamente, la cosmovisión pretende aplastar el surgimiento del conocimiento nuevo y del cambio de teorías, ideologizando los debates, por ejemplo una perspectiva religiosa; pero creo que el espíritu científico va justamente en contra de eso y no asimilaría la ciencia a una cosmovisión.

Martín Etchevers:¿Qué es lo que se valora en todo modelo psicoterapéutico? Se valora la singularidad, se valora la relación terapéutica. Cuando conocí el término focal, me di cuenta que focal es una reacción al psicoanálisis, a un término que todos conocen que es la asociación libre. Entonces ¿cómo es que nos vamos a centrar en esto? Es un problema que los cognitivos conductuales no tienen. Dada la proliferación de diagnósticos no tienen el problema de decir “nos vamos a focalizar en este problema”, porque ya son focales, y no tienen tal vez una visión tan integrativa como aquellas terapias que provienen de los modelos psicodinámicos. Una diferencia muy importante entre el psicoanálisis tradicional y los modelos psicodinámicos, una de las rupturas más fuertes, fue el tema de la pulsión de muerte, y otro muy importante es el de la investigación, es decir, ¿se puede ignorar lo que sabemos que es altamente posible que vaya a ocurrir con determinado diagnóstico? Si nosotros tenemos una base de conocimientos sobre lo que es más probable que vaya a ocurrir, se pueden tomar medidas preventivas, mientras que si no lo sabemos estamos descubriendo la rueda una y otra vez.

Por otro lado, hay una gran diferencia entre terapeutas que son novatos y terapeutas que son experimentados dentro de todas las corrientes; sobre esto se han hecho muchas investigaciones, por ejemplo la de Van Der Beek, y se ve que las personas más jóvenes son más apegadas al dogma, de manera tal que aplican más rígidamente sus conocimientos, al contrario de lo que se observa en terapeutas más expertos. Esto está estudiado, se replicó y se puede enseñar. Esto es algo que puede llegar a ocurrir y es importante saber cómo se puede corregir ese error para que las personas tengan una mejor asistencia y más probabilidades de éxito, y ustedes también tengan más probabilidad de éxito y menos deserción en la psicoterapia.

 

Pablo Muñoz: El problema es ¿qué es singular? Yo decía que singular no alude al caso por caso. Lo que hace Lacan cuando trabaja largamente el concepto de singular, es convertirlo en un concepto psicoanalítico, en una  herramienta de uso, lo que quiere decir es que ese “singular” es justamente lo que no puede ser referido, ni comparado, ni trasladado a ningún universo superior, ni en algunos,  ni en todos; es justamente lo que no encaja en ninguna categoría, de modo que las categorías clínicas, aunque usemos solamente tres -que es lo más simple que el psicoanálisis ha logrado hacer-, aún así eso hace agua, no alcanza para decir esa singularidad tan extrema que alude a algo que no puede referirse a ninguna totalidad. Y eso tiene que ver con el principio básico de la ignorancia docta de lo que plantea Freud; por ejemplo cuando  atiendo a una histérica empiezo como si nunca hubiera atendido a ninguna otra histérica. Pongo en suspenso todo el conocimiento, toda experiencia previa, y trato de escuchar desde ese lugar, es decir que en ese sentido lo singular adquiere un valor preciso en lo que yo estaba diciendo. Respecto de la ciencia, depende de qué concepto de ciencia, porque es un problema epistemológico. Si ustedes toman a los epistemólogos -por ejemplo, Bachelard, Koyré, Popper, Kuhn y Lakatos-, se puede ubicar que más o menos todos ellos dicen lo mismo. Plantearían que la ciencia hoy es básicamente oponer modelos teóricos; la actividad científica es una crítica racional de ideas, no experiencia. Por supuesto que esto se opone a otra concepción de la ciencia, que es por ejemplo el modelo de Mario Bunge o del empirismo inglés, que claramente requiere de la contrastación empírica. Cuando uno habla de un modelo basado en la experiencia o basado en la eminencia está claramente recurriendo a un modelo epistemológico que es el del empirismo inglés.

 

Martín Etchevers: Hay una revisión imperdible de un psicoanalista inglés que se llama Peter Fonagy junto a otros investigadores que se dedican a hacer investigaciones de psicoanálisis basado en la evidencia, y formulan una crítica muy importante a la investigación de resultados. El artículo se llama “Práctica basada en la evidencia o en la sabiduría clínica o en la experticia”, donde dice que la experticia y la sabiduría son importantes y la evidencia también.

 

MÉTODOS Y FINALIDAD DEL TRATAMIENTO

Cristian Garay: Parece haber una visión dicotómica: o el debate es puramente teórico o es empírico al estilo de David Hume, que es algo muy clásico, y ya ha pasado mucha agua bajo el puente. Ciertamente, ya en el siglo XX, Karl Popper no consideraba científico un postulado teórico si no podía ser evaluado a través de un ensayo o experimento empírico, independientemente de si era favorable o no. Además, hoy en día hay muchas perspectivas que integran estos dos extremos del clásico debate entre racionalismo empirismo, métodos deductivos o inductivos, etc., y que plantean diferentes opciones de investigación empírica, desde la tradición cuantitativa, la cualitativa y la más reciente, metodología mixta. Pero bueno, lo seguimos hablando en el próximo debate, más epistemológico que clínico.

Las TCC son una familia de intervenciones psicológicas: hay divergencias, hay discusiones. Unas son más conductistas, otras más cognitivas, pero todas se caracterizan por enfatizar la importancia de los procesos cognitivos del procesamiento de la información y de las conductas problemáticas en el mantenimiento de los trastornos mentales y en la regulación emocional. El objetivo fundamental, el fin de estas intervenciones, es el alivio del malestar, reducir el malestar y reducir también las limitaciones que esos problemas clínicos acarrean a la gente. Entonces, realmente saber si una persona que padece esta patología se beneficia de tal o cual intervención es crucial para nosotros, porque como clínicos tenemos una responsabilidad desde el punto de vista ético. Creemos claramente que los tratamientos y la psicología clínica tienen que estar dentro del ámbito de la salud. Y dentro del ámbito de la salud es necesario demostrar que nuestras intervenciones producen los resultados que dicen producir (así, por ejemplo, se demostró que los tratamientos psicológicos son tanto o incluso más eficaces en algunas patologías que los tratamientos biológicos de tipo farmacológico). Las TCC no tienen un paradigma positivista de base. Positivista podría haber sido el conductismo watsoniano inicial, con el cual se debatió muchísimo y la revolución cognitiva surgió justamente como una reacción frente al conductismo radical. Por lo tanto, realmente decir que es positivista o que tiene una visión empirista es contrario justamente a todo lo que se logró con la investigación  empírica pero desde una perspectiva cognitivo conductual. Jean Piaget es el ejemplo de un psicólogo representativo de la revolución cognitiva.

Las intervenciones cognitivo-conductuales son de diversa naturaleza. Nosotros podemos intervenir en diferentes aspectos de toda una descomposición de elementos de la experiencia de una persona aquejada por un problema clínico. Por ejemplo, en los disparadores del trastorno mental, o en los aspectos más vinculados a las creencias de los pacientes o sobre los síntomas fisiológicos. Se utilizan técnicas de exposición y modificación de conducta provenientes de la tradición más conductual, pero también se han desarrollado técnicas de aceptación y meditación que son muy importantes en la actualidad, basadas en los modelos más recientes. Hay también líneas de investigación actuales que se centran en los procesos atencionales; muchos de los procesos atencionales -y acá viene el inconsciente, ha vuelto- tienen lugar mucho más rápido de lo que tomamos conciencia de su ocurrencia y entonces hay técnicas específicas para trabajar esos aspectos y modificarlos.

Los componentes básicos de las TCC incluyen en principio, un diagnóstico. Normalmente las investigaciones están usando los sistemas diagnósticos operativos -tipo DSM- y eso tiene que ver mucho con los subsidios de investigación y con la necesidad de demostrar a la comunidad científica que para ese problema clínico definido de esa manera, esta intervención específica produce resultados positivos. Pero, la verdad es que el paradigma no está muy de acuerdo con el sistema diagnóstico del DSM, es un sistema de consenso y, como todo consenso, deja disconforme a todos los participantes. El segundo componente es la evaluación, por ejemplo evaluar la severidad, la existencia riesgo suicida, la presencia de comorbilidades médicas y/o psicológicas que impactan muchísimo en el resultado que vamos a tener de los tratamientos.

Muchas investigaciones que muestran el impacto de la relación terapéutica en los resultados de la psicoterapia fueron incluidas por las TCC, si bien no fueron desarrolladas por ellas, conforme fueron viendo que esto era un factor importante en la predicción de resultados, lo fueron incluyendo.

Por otro lado, la psicoeducación es un componente central que alude a brindar información al paciente acerca de las hipótesis diagnósticas que nosotros tenemos;  tenemos la obligación de informar al paciente acerca de nuestra hipótesis diagnóstica porque existen numerosas opciones de tratamiento y la nuestra es una de las opciones existentes y eso es importante porque el paciente puede elegir otra opción. Nuestros tratamientos, si bien son eficaces, no alcanzan al 100% de la población, y es crucial dejar la puerta abierta para otra intervención porque no voy a tener a mi paciente diez años en tratamiento sin que mejore, es una cuestión desde el punto de vista ético, muy importante; es necesario considerar que, si el paciente no mejora, tal vez tenga que derivarlo a otro tipo de tratamiento. Otro prejuicio es que las TCC son breves y eso depende del caso y de la situación clínica. El abordaje de los trastornos de la personalidad no es breve.

Finalmente, la prevención de recaídas y recurrencias. Es muy importante que los resultados se produzcan y que sean duraderos, esto es un desafío para una intervención de tiempo limitado, porque si la intervención dura eternamente quizás se mantendrían los resultados, pero habría que ir siempre al terapeuta. La idea es que las intervenciones funcionen a pesar de su discontinuación, que se pueda dar un alta. Por creemos que no sólo debemos aliviar el sufrimiento sino que debemos hacerlo en el menor tiempo posible, balanceando esto con el mantenimiento de los resultados.

 

Pablo Muñoz: Sin embargo, para decir que un paciente tiene depresión hay que llegar a un consenso de qué es la depresión. El diagnóstico inevitablemente pasa por ponerle el nombre como una etiqueta a una cosa, con la cual nos ponemos de acuerdo qué quiere decir, y representa eso que vemos ahí. Ese es el problema que en lo que plantea Garay no queda resuelto.

Los medios, los métodos y la finalidad de un tratamiento aluden a un problema que podría ser el problema de los medios y los fines. El psicoanálisis es una práctica y toda práctica conlleva una técnica. El llamado postfreudismo ha regulado en sus mínimos detalles esa técnica, “obsesivizaron” su ejercicio en absoluto y terminaron finalmente por desplazar el marco analítico de ser un medio a un fin en sí mismo. Eso hizo que olvidaran -según plantea Lacan- que toda técnica conlleva una ética y por eso Lacan promueve la desregulación al máximo de la técnica analítica de modo que todas las variables (duración de la sesión, duración del tratamiento, tipo de intervenciones, momento, cantidad, manejo del dinero etc.) sean absolutamente desreguladas. Y entonces ¿qué hace Lacan? Desplaza la responsabilidad del tratamiento y el fin sobre el analista. Hay una analogía muy interesante en este sentido que me parece que plantea el problema de los medios y los fines, que es el de la guerra (en relación a la teoría de Carl von Clausewitz), que se trata de la táctica, la estrategia y la política. Nosotros aplicamos esto -como hizo Lacan- a la dirección de la cura. En la guerra no hay cómo hacer coincidir los medios con los fines, ya que son totalmente intercambiables. La manera en que se gana una guerra no dice nada de cómo se gana otra guerra. El problema es cómo es posible inventar un método capaz de accionar justamente cuando la situación es diferente cada vez. Cualquier formalización en la guerra de algo que implique una repetición constituye el peor peligro. Y con esa imposibilidad nos vemos en la clínica. Entonces Lacan distribuye, en función de la táctica, la estrategia y la política, la interpretación, la transferencia y el deseo del analista. Rápidamente, ¿qué es la táctica? Algo que se aplica, el qué hago, que es la interpretación. Cómo lo hago es la estrategia y ahí Lacan ubica la transferencia. Para qué lo hago es la política, eso alude a los fines el tratamiento.

Yo podría decir que la finalidad del tratamiento apunta a reducir ese malestar, ese sufrimiento, que existe por el hecho de hablar y que va tomando diferentes formas. Otra fórmula que podría dar respecto de qué se espera del psicoanálisis es que un paciente pueda revisar sus lazos sociales, rectificarlos, modificarlos, rearmarlos. Esto es lo que en psicoanálisis llamamos la relación del sujeto con el Otro. Los lazos sociales son inherentes a la concepción del sujeto. Se supone que al final de un psicoanálisis uno ha podido revisar y reafirmar los lazos con el otro porque los lazos son constitutivos de la subjetividad. Quizás desde un modo un poco más poético, pero me parece que tiene que ver con un concepto fundamental del psicoanálisis, la finalidad de un tratamiento sea que alguien pueda llegar al punto de responder si sus elecciones y sus decisiones incluyen o no el deseo. Teniendo en cuenta que para todos los que somos seres de la palabra, toda decisión siempre comporta una elección entre dos deseos: “¿Voy para acá o voy para allá? ¿Con esta o con aquella? ¿Eso que deseo lo quiero o me resisto a eso? Es decir, siempre se elige en el camino del deseo. Me parece que no habría que olvidar que no hay deseo por fuera del conflicto entre si queremos o no lo que deseamos; que la relación del sujeto con su deseo siempre es una relación paradojal, vacilante, ambigua. En todo caso la pregunta que un final de análisis nos permite responder -seguramente después de unos años, quizás diez, puede ser- es si hemos actuado conforme a ese deseo que no estamos tan seguros de que es nuestro propio deseo, cuánto de eso nos viene del Otro.

 

Martín Etchevers: Hay una gran diferencia entre lo que un terapeuta dice que hace y lo que hace, o más precisamente entre lo que su modelo dice que debe hacer y lo que en la práctica hace. Es muy difícil saber si realmente un terapeuta cognitivo-conductual en la Argentina es tan apegado al manual como algunas de las variaciones de lo que el modelo dice que debe ser; es decir, si es tan “manualizado” como supondríamos. También tendríamos que ver si todos los lacanianos trabajan de la misma manera, si todos rompen la consigna clásica del tiempo, rompen el setting. Uno tendría que estar a la salida de cada sesión y preguntar cuánto duró para tomar el dato y después interpretarlo, que es la parte más especulativa o la fundamentación que da cada terapeuta de por qué duró esa cantidad de minutos.

Entonces la pregunta es: ¿es lo mismo hacer esta terapia, que esta terapia o que esta otra terapia? Dentro de los modelos serios se encuentra el psicoanálisis, aunque los lacanianos no están muy presentes en Estados Unidos que es donde se están llevando a cabo la mayor parte de estas investigaciones.

Respecto a la eficacia de casi todos estos modelos, el “veredicto del pájaro Dodo” dice que no habría una gran diferencia -esto es estudiado por Lester Luborsky y publicado por primera vez en 1975- entre los distintos modelos participantes sobre la efectividad de las psicoterapias. Es decir, que no hay modelos que sean estrictamente más eficaces que otros. Desde la TCC se diría que se ha verificado que para determinado trastorno mental tal intervención es más efectiva que tal otra, y otro modelo dice que no tiene ninguna intervención manualizada. ¿Ustedes realmente creen que un psicoanalista está innovando todo el tiempo y que no tiene una intervención ya automática, que no la tenga ya pre-hecha y que su propio modelo no lo induzca a hacer algún tipo de intervención? Tal vez no pueda reconocer que así sea pero habría que verificarlo.

Otra pregunta importante que habría que hacerle a las TCC es hasta cuándo van a aumentar la proliferación de diagnósticos para los cuales van a desarrollar cada vez terapias más específicas. ¿Realmente es posible que haya tantos manuales distintos o hay factores comunes? El “veredicto del pájaro Dodo” claramente se inclina por que los factores que más intervienen en psicoterapia son los factores comunes a diferentes modelos y no las intervenciones o técnicas específicas. Esto sería lo que Pablo Muñoz dijo acerca de la radicalización del psicoanálisis en relación a los posfreudianos que han hecho un culto de la interpretación y, gran problema, parece que la interpretación no era tan efectiva como se suponía que debía ser.

¿Cuáles son los objetivos? Los objetivos del psicoanálisis, de acuerdo a Avenburg, se centran alrededor del alivio sintomático o la remisión de los síntomas o la disminución del malestar; y dice “el cambio en la estructura de la personalidad va por añadidura”. En realidad no hay terapia breve. Otro problema es que se llamaba “terapia breve” a tratamientos que duraban dos o tres años contra tratamientos que duraban diez. El tema de la brevedad depende del diagnóstico, del cuadro clínico y de la efectividad. Hay varias investigaciones donde se ve si a partir de la octava sesión se obtienen resultados o no obtienen resultados. Por ende, seguir después la sesión número 40 sin resultados realmente no tiene ningún sentido. Ahí el tratamiento debería finalizar.

Los autores psicodinámicos (por ejemplo, Barbara Milrod, Peter Fonagy, John Gunderson, entre otros) han desarrollado modelos de tratamientos, incluso están manualizados en  “guías”, que son bastante más amplias que los manuales y permiten por supuesto considerar la singularidad, el aspecto creativo de cada terapeuta, la adaptación al contexto cultural, pero brindan una orientación sobre qué es más recomendable hacer, por ejemplo, frente a una ruptura de alianza terapéutica, que es un momento delicado en una terapia.

Creo que es importante mostrar resultados pero también es importante aprender cómo se alcanzan esos resultados. No son lo mismo las investigaciones que se hacían en la década del ‘50, que las que se hacían en los ’70 o en los ‘80. Va avanzando cada vez más la metodología de investigación clínica y no es solamente porque atrás hay una industria farmacológica con la cual competir, sino para que la población tenga mejores tratamientos a disposición, para que los profesionales podamos distinguir qué es más útil para una patología porque eso es lo que nosotros le damos a nuestros pacientes, a la población afectada.

 

DEBATE FINAL

Pablo Muñoz: Le quiero hacer una pregunta a Martín Etchevers respecto una afirmación que me resultó temeraria. ¿Quiénes están discutiendo si somos filosofía o ciencia de la salud? Yo soy psicoanalista lacaniano, me considero un trabajador de la salud y aunque enseño en esta Facultad “Psicología Fenomenológica y Existencial”, que es una rama de la filosofía, justamente lo que enseño es a distinguir las diferencias de paradigmas que existen en la fenomenología y en el existencialismo respecto del psicoanálisis, aunque Lacan sea uno de los autores más formados en filosofía y que ha utilizado los conocimientos filosóficos para distinguir al psicoanálisis de la filosofía.

 

Martín Etchevers: Hubo un momento en el que el debate se puso filosófico y realmente ése no es mi campo de estudio. Lo que sí sé es que es muy difícil que cuando los estudiantes vayan al campo de la salud al cual intentan insertarse puedan utilizar argumentos filosóficos, como los que se escucharon acá. Y sí es importante que ustedes conozcan cuáles son los criterios diagnósticos, cuáles son los manuales diagnósticos, cuáles son los tratamientos investigados y cuáles son las investigaciones sobre las cuales se basan las prácticas que están ofreciendo. Porque ésa es la diferencia que va a hacer que ustedes sean profesionales que tengan más probabilidades de ingresar a los sistemas de salud o que tengan menos probabilidades de ingresar. Por supuesto, las cuestiones filosóficas son apasionantes, jamás me opondría a eso, pero hago una fuerte apuesta para que nosotros tengamos una formación en la que el aspecto de la salud sea más fuerte y tengamos una relación de menos confrontación con otros discursos de la salud y mayor inserción, mayor adaptación, mayor comprensión y ahí tenemos posibilidades de influir. Cuando ustedes llegan a determinados lugares de toma de decisiones, ahí es donde más se puede influir.

 

Cristian Garay: Quería remarcar eso que decía Martín Etchevers sobre la inserción en los equipos de salud. Hay muchas patologías en las cuales se combinan los tratamientos psicológicos y farmacológicos. Eso es un ejemplo de cómo se pueden insertar en equipos de salud, y cómo concebir y tener perspectivas, más allá del campo disciplinar en particular, que sean compatibles con otros abordajes. De hecho, las TCC son compatibles con muchas de las cuestiones que mencionaba Martín Etchevers. Ese libro “What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research” de Anthony Roth y Peter Fonagy, psicoanalistas, es el resultado de una extensa revisión de la literatura de investigación clínica para poder extraer conclusiones acerca de qué tratamiento funciona para qué tipo de problemas. Y creo que su título refleja el espíritu que hay que privilegiar en la elección de los tratamientos psicológicos.

 

Gabriela Perrotta: Tomando lo que los tres participantes decían en esta última ronda, me gustaría invitarlos e invitarlas a pensar y a tomar de estas tres presentaciones aquello que a ustedes les sirva para construir una posición. Ustedes están estudiando la Carrera de Psicología en esta Facultad, donde muchas veces hay discusiones que parece que son guerras. En general el psicoanálisis está de un lado y todos los demás del otro. Yo les propongo una posición que podría llamarla “particular” que tiene que ver justamente con la inserción del profesional de Salud Mental en un equipo de Salud. Pero no sólo en relación a la Salud Mental, y entonces ahí no tiene sólo que ver con la medicación o con el tratamiento psi, sino con la inserción en un equipo de Salud interdisciplinario, donde el rol del profesional de la Salud Mental es clave para hacerle lugar a un sujeto que sufre, como dijeron los tres de alguna manera. Y a partir de escuchar a ese sujeto -que por ahí no viene a pedir ni un psicoanalista ni un psicólogo, sino que viene a pedir algo porque le pasa algo, porque sufre, porque tiene un síntoma, porque se enfermó o lo que fuera-, ustedes puedan construir una posición -con todo esto que escucharon o eligiendo con qué- que les permita no sólo llevar adelante psicoterapias, sino tener un lugar como profesional de la Salud, de la Salud Mental, pero como profesional de la Salud.

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