Anudando discursos

Bernardo Calderon. Médico. Residente de tercer año de psiquiatría. Hospital Jose T. Borda. Período 2015 – 2019. bernardocalderon@hotmail.com

Gabriela Guasp. Lic. Psicología UBA. Formación en  psicoanálisis. Formación en el Abordaje Interdisciplinario del Maltrato Infanto Juvenil y la Violencia Familiar e Institucional.
Responsable del Taller Educativo para niños/as, adolescentes y jóvenes en situación de calle. Programa  Puentes Escolares dependiente del Ministerio de Educación de Ciudad de Buenos Aires

Resumen

Como profesionales de Salud Mental en un Hospital General solemos oficiar de nexo entre los diferentes actores, discursos o lógicas de una escena para la cual somos convocados a través de una nomenclatura médica. Pacientes, profesionales, la institución, la ley, etc. se entrecruzan inevitablemente generando situaciones en las que será necesario observar y analizar para luego poder pensar de qué manera intervenir, siendo esto imposible de protocolizar previamente. A partir de una viñeta clínica como detonante y articulándola con algunos conceptos teóricos, intentaré delimitar la función del profesional de Salud Mental en un Hospital Polivalente.

“Paciente con pérdida de peso de 6 meses de evolución y vómitos que en un principio fueron auto-inducidos y luego espontáneos e incoercibles. Refiere que su marido le dice “gorda”. Oriunda de Paraguay. 21 años. 3 hijos. Retraída. Poco diálogo pero colabora con el interrogatorio”.

A través de estos datos tomamos contacto con la historia de Rosa, quien ingresó al Hospital por un cuadro de desnutrición severa y vómitos, habiendo perdido más de 30 kg durante los últimos 6 meses.

Llega a Buenos Aires siendo una niña junto a su familia, quienes regresan a su país durante su adolescencia, sin embargo Rosa se quedará en Argentina junto a su pareja e hijo mayor. Al tiempo, y por motivos laborales, se mudan a Uruguay donde nacen sus otros hijos. Una vez allí, comienza la sintomatología: un malestar abdominal acompañado de vómitos y pérdida de peso, por lo que deciden regresar a su país natal, y allí, cerca de su familia, realizar un tratamiento médico. No conforme con el mismo, optan finalmente por volver a Buenos Aires donde, a una semana de su arribo, es internada.

Luego de unos días de internación, y aún sin un diagnóstico, su equipo tratante solicita que sea evaluada por Salud Mental pensando en algún cuadro compatible con trastorno de la alimentación. Al presentarnos frente a sus médicos, agregan que no adhiere al tratamiento y sugieren la posibilidad de un maltrato por parte de su pareja. En un primer encuentro con ella, nos vimos sorprendido por su aspecto: la prominencia de sus huesos evidenciaba un severo cuadro de pérdida de peso, acompañado por un ceño fruncido y mirada profunda. Aparentando no dimensionar la severidad de su situación clínica, con una actitud negativista y a través de respuestas escuetas, dejaba en claro su intención de irse a su casa a pesar de las recomendaciones de los médicos ya que decía preferir morirse antes que estar lejos de sus hijas.

Se comienza a trabajar con la paciente, intentando adentrarnos en su historia y así poder comprender la situación, ya que los viajes realizados en busca de un tratamiento no se correspondían con su negativa actual al mismo. Por otra parte, la información brindada por Trabajo Social acerca de la situación social y familiar no regaba de optimismo la cuestión: sin documentación Argentina, sus hijas quedaban al cuidado de familiares (también menores de edad) mientras su padre salía en búsqueda de empleo y la familia que los alojaba en Buenos Aires manifestó un claro rechazo a colaborar con Rosa ya que su llegada les había generado muchos problemas.

A los pocos días la paciente es informada sobre su afección, un Síndrome Pilórico, caracterizado por la obstrucción del pasaje del contenido gástrico al intestino. Se decide intervenirla quirúrgicamente, pero antes sería necesario normalizar el cuadro de desnutrición, por lo que debía permanecer internada. Durante este período, continuará haciendo caso omiso a las indicaciones médicas ingiriendo alimentos a pesar de su prohibición, negándose a ciertos estudios, y se mostrará querellante con su equipo tratante, en el que comenzará a evidenciarse cierto malestar.

Llegado el momento y debido a la ansiedad e intranquilidad de la paciente, se pensó que sería beneficioso para Rosa poder ver a sus hijos y también se decidió intervenir farmacológicamente, lo cual representó un desafío ya que no se contaba con la posibilidad de la vía oral por su patología de base, ni de la intramuscular debido al estado caquéctico, por lo que se optó, tomando medidas de precaución extremas, por la vía endovenosa.

A la visita de sus hijos e intervención farmacológica, se sumó la de su madre, quien viajó 3 días para acompañarla, y el resultado de los estudios realizados que dieron cuenta de un cáncer gástrico. A pesar de esta noticia, se evidenció un cambio en la actitud de Rosa: su negativismo y el ceño fruncido fueron reemplazados por una actitud de agradecimiento y alegría que se expresaba a través del brillo de sus ojos. Decía que la visita de sus hijos, estar con su madre y los calmantes le permitieron tranquilizarse, conciliar el sueño y tener “menos pensamientos malos”, y además como consecuencia del diagnóstico se adelantaría la cirugía y esto le permitiría regresar a su casa con su familia antes de lo previsto en un primer momento.

La cirugía fue exitosa al igual que el post operatorio, por lo que se decidió la externación y la realización del tratamiento oncológico de manera ambulatoria. En la entrevista de cierre de la Interconsulta, Rosa manifestó que le gustaría realizar un tratamiento psicológico ya que se describía como “muy nerviosa y caprichosa” y que quería “cambiar” esto.

 

Análisis del caso y articulación

 

Con la viñeta como detonante, surge la necesidad de pensar cuál es el lugar del profesional de Salud Mental en la interconsulta cuando las situaciones para las cuales es convocado se encuentran atravesadas por lógicas, discursos y lecturas diversas. Para esto intentaré delimitar el mismo a través del análisis del caso clínico articulándolo con fragmentos de la Introducción del libro de Psicopatología General de Karl Jaspers (en la cual intenta delimitar la función del psiquiatra), y la mesa redonda en la cual participó Lacan en 1966, que se tituló “Psicoanálisis y medicina” y se discutió sobre el lugar que ocupaba la medicina en aquellos tiempos, discusión que, a mi parecer, continúa aún vigente.

Comenzando con el análisis de la viñeta, se puede observar en la misma la conjunción de diferentes aspectos o discursos. Al igual que canales y ríos, cuyas aguas desembocan y se funden en el mar, dichos discursos o aspectos confluyen y la resultante de este entrecruzamiento se expresa en la persona del paciente. En este caso podemos comenzar nombrando el aspecto cultural, preguntándonos qué lugar ocupa para rosa y su familia la enfermedad y qué creencias presentan sobre la misma. Otro aspecto de relevancia es el institucional. Para analizar el mismo considero pertinente comenzar aclarando de qué institución se trata y acercarnos a su funcionamiento: Hospital polivalente, ciudad de Buenos Aires, año 2017, que al igual que otros presenta una lógica en la cual al diagnóstico y posterior tratamiento se llega a través de ciertos métodos y reglamentaciones, conocidas por la población en su mayoría, y que han sido pensadas sobre un denominador común de “para todos”, universal y general, en el que no hay demasiado lugar para cierto tipo de singularidades. Cabe aquí aclarar que esto no es una crítica al sistema de salud actual ni nada que se le asemeje, simplemente considero necesario y fundamental ponerlo en palabras y hacerlo visible una y otra vez, las veces que sea necesario a pesar de parecer esto redundante, ya que de no hacerlo sería muy factible caer en la naturalización de esta lógica y de esta manera pensarla como única. Es por esto que, situándonos en el contexto en el que estemos, podremos vislumbrar más fácilmente la resultante del conflicto que se genera cuando ciertas singularidades no encajan en la concepción del para todos, evitando así caer en la tan frecuente segregación de aquel paciente que no se adapte. Sobre el aspecto legal, cada día más presente en nuestro quehacer diario, en el caso de Rosa en particular se pensó en un primer momento en la posibilidad de algún tipo de violencia de género con su eventual denuncia y también en el posible “abandono” de los hijos por parte de su pareja, aspecto que a su vez se encuentra en íntima relación con el cultural, social y económico. Estas hipótesis perdieron fuerza con el paso de los días y los aportes de la trabajadora social, ya que se pudo advertir que las pocas palabras utilizadas por la pareja y su casi nula presencia acompañando a la paciente no eran por falta de interés si no por los rasgos propios de su personalidad y sus compromisos laborales, y que el “abandono de sus hijos” no era tal como se imaginó al comienzo y los mismas se quedaban al cuidado de un primo, algo común en esta población, en quienes es frecuente que las adolescentes desempeñen roles que no se condicen con lo que puede llegar a ser la vida de un adolescente de Capital Federal. Considero oportuno agregar que su madre al venir a Buenos Aires también dejó a sus hijos con familiares, evidenciándose así esta práctica como algo habitual en su familia. En cuanto a lo que concierne al profesional que solicita la interconsulta se podría decir que la misma llega, la mayoría de las veces y en este caso en particular, cuando no funciona aquello que “debe” funcionar, cuando el “para todos” no abarca, no engloba ciertas particularidades; y de ese conflicto entre la singularidad del paciente y el “para todos” de la institución, surge un síntoma, un “algo” que desencaja con la normalidad, con lo habitual, con lo que se espera que suceda, y esto suele tener efectos en los profesionales tratantes, quienes recurren a Salud Mental para que “arregle” el desperfecto, algo más que comprensible si consideramos que la mayor parte de las veces estos profesionales son residentes en condiciones laborales lamentables desde todo punto de vista. El aspecto médico biológico, un severo cuadro de desnutrición, tomaba relevancia considerando el riesgo real de muerte que presentaba la paciente. Como fue detallado en la descripción del caso, los aspectos social y económico (la falta de documentación, el desempleo, el cuidado de los hijos, la problemática habitacional, la negativa de sus familiares a colaborar con Rosa, etc.) estaban íntimamente relacionados y el conjunto de todos estos confluyen finalmente en la paciente y su singular modo de procesarlos.

Habiendo descrito cada uno de los aspectos que al caso respecta comienzan las preguntas, ¿es posible pensar en ellos como entidades únicas, sin relación alguna entre sí? ¿Podemos pensar, por ejemplo, que los aspectos socio-económicos no influyen en el estado anímico de la paciente? ¿O se puede pensar que su nivel educativo y cultural no influirá en el curso del postoperatorio? ¿O que la subjetividad y modos de actuar de la paciente no desempeñarán un papel importante en la subjetividad y por ende en el modo de actuar de sus profesionales tratantes? Mi respuesta es no. No se puede pensar en estos aspectos de manera aislada. Por lo tanto vendría a lugar el siguiente interrogante, ¿puede alguien pretender un conocimiento pleno y suficiente de cada una de los aspectos que atraviesan cada caso (psicofarmacología, cirugía, oncología, trabajo social, antropología, etc.)? Nuevamente mi respuesta es no. Y creo que aquí entra en juego la importancia de la interdisciplina, pero no de una manera fragmentada, en la que cada profesional interviniente es un mero vocero del discurso al que representa, sino una interdisciplina en la cual los diferentes discursos y las responsabilidades particulares y subjetivas de cada uno se puedan articular aspirando así a un trabajo en común.

Ahora bien, ¿cuál es el rol que cumple el profesional de salud mental en la interconsulta? Diré que el mismo es el de desempeñar una FUNCIÓN. Dicha función no podrá conocerse previamente y estará determinada por cada caso en particular, de modo que resultará imposible la protocolización. Tomando como ejemplo el caso que nos convoca, antes de hacernos presentes en la sala, entrevistar a la paciente, hablar con su equipo tratante e intercambiar datos y opiniones con trabajo social, uno no podía tener real conocimiento de las características de la situación a la cual habíamos sido convocados. Sin embargo, lo que sí se podrá determinar previamente es la posición con la cual acudiremos ante el pedido de la interconsulta, y es una posición de No-saber, posición a su vez imposible y utópica. Al decir de Jaspers:

 

“Donde impera un prejuicio teórico, influirá en la aprehensión de los hechos       típicos. Se ven los hallazgos siempre en el esquema de la teoría. Lo que se aplica a ella y la confirma, interesa. Lo que no tiene ninguna relación con ella, no es en modo alguno percibido. Lo que habla contra ella, es velado o interpretado de otro modo. La realidad es vista por los anteojos de la teoría. Por eso es nuestra tarea ejercitarnos constantemente en aprehender puramente los hallazgos, haciendo abstracción de los prejuicios teóricos que pesan en todo instante sobre nosotros”. (Jaspers, 1993)

 

Por todo esto es que considero que nuestra función primera será diagnosticar la situación, y como en nuestro quehacer no existe un diagnóstico de situación preestablecido, un “aprender diferentes tipos de situaciones”, será necesario observar, interrogar, analizar y pensar caso por caso, recurriendo a los conocimientos individuales para volcarlos luego a un trabajo con otros.

Ahora bien, sería factible preguntar que si nuestro rol es el de cumplir una función, que nos será revelada con la presentación del caso, ¿qué lugar hay para nuestros conocimientos previos de nuestras respectivas disciplinas? Citando nuevamente a Jaspers (1913), dirá que en la profesión psiquiátrica se trata siempre de los seres humanos individuales y enteros y todo su trabajo tiene que ver con un caso individual; en cambio el psicopatólogo queda en el dominio de los conceptos y las reglas generales. El psiquiatra en su vocación práctica es una personalidad viviente, que capta y actúa, para lo cual la ciencia solo es un medio auxiliar; en cambio para el psicopatólogo esa ciencia es en sí misma el objetivo: solo busca conocer, caracterizar y analizar, pero no al hombre particular, sino al hombre general. En una invitación a pensar la vigencia de esta cita, podríamos decir que al igual que el psiquiatra descrito por Jaspers, en nuestra función como interconsultores también se trata siempre de los seres humanos, individuales y enteros, y nuestro trabajo en su totalidad tiene que ver con un caso individual. En nuestra praxis cada uno de nosotros es una personalidad viviente, que capta y actúa, para la cual los diferentes conocimientos y resultados de investigaciones son solo un medio auxiliar. En cambio los investigadores quedan en el dominio de los conceptos y las reglas generales, y los resultados de estas investigaciones son en sí mismo su objetivo ya que buscan conocer, caracterizar y analizar, pero no al hombre en particular, sino al hombre en general. Cabe aclarar que estos resultados son fundamentales ya que gran parte de ellos formarán parte de nuestros conocimientos y serán las herramientas necesarias con las que contaremos a la hora de intervenir o no en alguna situación.

En el caso de Rosa, los aspectos socio-económicos estuvieron en manos de trabajo social, con quienes se mantuvo una comunicación cercana, el aspecto médico-biológico desempeñaba, a nuestro entender, el principal problema, del cual se ocupaba su equipo médico tratante, siendo necesaria en un momento determinado la intervención psicofarmacológica como consecuencia del estado de ansiedad de la paciente. El aspecto legal perdió relevancia luego de ahondar más profundamente en el caso, y la función nuestra como equipo de Salud Mental, además del específico de la psicofarmacología, fue poder ejercer como nexo entre la subjetividad de la paciente, los aspectos culturales, la demanda de la institución y del equipo tratante, pudiendo lograr de este modo que Rosa pueda ser operada y atravesar el postoperatorio sin riesgos para su vida, sin perder de vista, su subjetividad, hecho que se ve reflejado el día del cierre de la interconsulta cuando la paciente refiere que le gustaría comenzar un tratamiento psicológico para cambiar ciertas cuestiones de su personalidad.

Para ir concluyendo, surge otra pregunta ¿Por qué nos toca cumplir este rol de “intermediario”? Diría en primera instancia que, en mi corta experiencia en un dispositivo de interconsulta de salud mental, fueron más las situaciones en las que fui convocado a oficiar de nexo (aunque este pedido se encuentre la mayoría de las veces camuflado detrás de alguna nomenclatura médica) que las que me limité exclusivamente a aplicar mis conocimientos de psiquiatría en cuanto especialidad médica a través del diagnóstico y tratamiento de algún padecimiento mental. Y en segunda instancia y no por eso menos importante, considero que este rol es el que hace más de 50 años comenzó a abandonar el médico en la medida en que fue cambiando su objeto de estudio, desde una mirada holística del ser humano y su ambiente, a la mirada actual del cuerpo biológico fragmentado. Dice Lacan al respecto:

(…) pues aquí interviene lo que llamaré simplemente la teoría psicoanalítica, que llega a tiempo y no simplemente por casualidad, en el momento de la entrada en juego de la ciencia, con ese ligero avance que es siempre característico de las invenciones de Freud. Así como Freud inventó la teoría del fascismo antes que éste apareciese, del mismo modo treinta años antes, inventó lo que debía responder a la subversión de la posición del médico por el ascenso de la ciencia: a saber, el psicoanálisis como praxis. (Lacan, 1985)

 

En estos tiempos, creo que el profesional de Salud Mental (y no sólo el psicoanálisis), viene a ocupar el lugar que dejó vacante el médico luego de la subversión de su posición, y como dice Lacan, este cambio de función no es casualidad y se vio determinado por los movimientos propios de la práctica médica.

Comentario (Lic. Gabriela Guasp)

La lectura del trabajo es una invitación para acompañar, de modo casi íntimo, las preguntas acerca del lugar y la función de un profesional de la salud mental desde el servicio de  interconsulta. Orientado y  comprometido con el poder de la palabra, en el intento de construir un lazo, un vínculo, que  anude al deseo, en una trama significativa, con distintos discursos  en el campo de la salud pública. El derrotero del caso clínico va abriendo a la posibilidad de abordar el padecimiento en distintos registros: la necesidad, el deseo y lo legal. Un trabajo artesanal donde va enlazando y elaborando los múltiples pedidos, para poco a poco construir  la demanda  a un espacio  de tratamiento psicológico.  La insistencia de la pregunta por su lugar como profesional, nos advierte en la necesidad de poner  a trabajar las consecuencias del Poder  como sola dominación social, como  modo de control asistencial, donde se borra toda posibilidad de subversión del sujeto apuntando a silenciar cualquier síntoma, antes de invitarlo a hablar.

“Rosa se muestra retraída, poco colaboradora al interrogatorio” la insistencia del síntoma, rechazo por la comida da lugar a ser alojada para ajustar diagnósticos. Solicitando interconsulta. Se inicia el trabajo con la paciente en varias líneas: Diagnóstico médico e indicación quirúrgica y el trabajo vincular para construir las condiciones para dicho tratamiento.

“En un psicoanálisis, en efecto, el sujeto, hablando con propiedad, se constituye por un discurso donde la mera presencia del psicoanalista aporta, antes de toda intervención, la dimensión del diálogo” Lacan la expresa en Intervención Sobre la Transferencia.

Habilitar dicha dimensión, en sujetos sociales atravesados por la falta de recursos para subsistir, la fragilidad y la inconsistencia de los discursos que sostienen el vínculo social, el desamparo, como lo expresa Perla Zelmanovich, es habilitar  algún sentido posible de integridad, restaurando la dimensión subjetiva en el abordaje de situaciones extremas, desenlazadas de cualquier trama social de cuidado. Es abordar las incontinencias, en medio de ellas,  y no  solo pensar sobre ellas.  De ahí la importancia de hacer lugar, alojar, sostener a Rosa, para  recibir la llegada de esos otros significativos de la misma: hijos, madre, etc. Trabajar, conjuntamente, en un equipo, dispuesto y disponible, a los acompañamientos que construyan las condiciones para el armado de una demanda de tratamiento.  Al decir de Silvia Duschatsky,  nos acercamos  a nuevas formas  de pensar la política del cuidado, lejos de imperativos o declamaciones, permitiendo la creación de tramas de cooperación entre varios profesionales, referentes, Otros significativos, etc. Estas tramas son condición para preservar el lugar del deseo, en tanto emergen como prácticas orientadas a la gestión y sostén de la vida, en situaciones complejas, dando un abordaje de lo particular, apostando por lo singular como modo advenimiento del deseo.  Tramas donde el síntoma se constituye en enigma en cifra que nos causa a descifrar.

Referencias Bibliograficas

– Lacan, J. (1998). Escritos 1. “Intervención sobre la transferencia”. Ed. Siglo XXI.

-Lacan, J. (1985). Psicoanálisis y Medicina. En Intervenciones y Textos I. (pp. 86-99) Buenos Aires: Manantial.

-Jaspers, K. (1993). Psicopatología General. Mexico: Fondo de Cultura Económica.

 

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>