La hospitalidad: Alojamiento real del padecer mental y Sistema Público de Salud

Díaz, Natalia. Psicóloga. Residente de cuarto año en Salud Mental. Psicología clínica. Hospital Gral. De Agudos “Dr. E. Tornú”. Período 2014-2018. Mail: nataliadiaz42@hotmail.com

 

Ramos, Ana Laura. Residente de cuarto año en Salud Mental. Psicología clínica. Hospital Gral. De Agudos “Dr. E. Tornú”. Período 2014-2018. Mail: analauraramos@psi.uba.ar

07. 2 foto Joaquín Neira

Resumen

Según Stolkiner y Solitario (2007), el éxito en Salud Mental se plantea en términos de normalización de la atención del paciente psiquiátrico tradicional. Se integran las acciones de Salud Mental a las acciones generales de salud incorporando la dimensión de la subjetividad.
En este trabajo, se recortó un caso clínico de guardia y se consideraron las leyes 153, 448 y 26.657, así como el concepto de analizador del Análisis Institucional y de APS Integral aplicada en Salud Mental para dar cuenta de que en la praxis cotidiana y de cara a los pacientes se puede operar al modo reduccionista considerando que existen casos que por sus características quedan por fuera del sistema, o bien avanzar a una reflexión más profunda que haga foco en las características del sistema público de Salud mental, el cual ofrecería opciones diversas para alojar el padecimiento presentando, sin embargo, dificultades para hacerlo respetando la singularidad de los atendidos.

Abstract

Según Stolkiner y Solitario (2007), el éxito en Salud Mental se plantea en términos de normalización de la atención del paciente psiquiátrico tradicional. Se integran las acciones de Salud Mental a las acciones generales de salud incorporando la dimensión de la subjetividad.
En este trabajo, se recortó un caso clínico de guardia y se consideraron las leyes 153, 448 y 26.657, así como el concepto de analizador del Análisis Institucional y de APS Integral aplicada en Salud Mental para dar cuenta de que en la praxis cotidiana y de cara a los pacientes se puede operar al modo reduccionista considerando que existen casos que por sus características quedan por fuera del sistema, o bien avanzar a una reflexión más profunda que haga foco en las características del sistema público de Salud mental, el cual ofrecería opciones diversas para alojar el padecimiento presentando, sin embargo, dificultades para hacerlo respetando la singularidad de los atendidos

“La historia conoce muy bien a los “sans papiers”: simplemente cambia el grupo humano que se considera indocumentado o sea, incapaz de demostrar su pertenencia a los humanos con derechos. Son indocumentados los migrantes clandestinos así como son indocumentados los pacientes psiquiátricos

Benedetto Saraceno. La ciudadanía como forma de tolerancia

 

La ley de Salud de la Ciudad de Buenos Aires Nº153 tiene por objeto garantizar el derecho a la salud integral, que involucra satisfacer necesidades de alimentación, vivienda, trabajo, educación, vestido, cultura y ambiente. Esta ley se complementa con legislación específica en cuanto a Salud Mental (Art. 48 Inc. C), que contempla el respeto a la singularidad de los asistidos, evitar modalidades terapéuticas segregacionistas o masificantes que impongan ideales sociales y culturales que no le sean propios y, sobre todo, hace énfasis en la desinstitucionalización progresiva.

En esta línea, la Ley 448 presenta la Salud Mental como un proceso determinado histórica y culturalmente en la sociedad, y cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social, vinculada a la concreción de los derechos al trabajo, bienestar, vivienda, seguridad social, educación, cultura, capacitación y a un medio ambiente saludable.

Salud Mental entonces, sería inescindible de salud integral y partiría del reconocimiento de la persona en su integridad bio-psico-socio-cultural y la necesidad del logro de las mejores condiciones posibles para su desarrollo físico, intelectual y afectivo (Art. 2 Inc. B).

Así, teniendo en cuenta que la salud es un aspecto central de la vida de las personas, podemos destacar que ésta no sólo depende de un bienestar físico y psicológico, sino que también intervienen en ella la capacidad de integración social y las oportunidades para el desarrollo personal. En este sentido, la Ley Nacional de Salud Mental Nº26.657 apunta a que los pacientes tengan derecho a recibir atención sanitaria y social de tipo integral y humanizada con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud (Art. 7 Inc. A).

 

Para ejemplificar algunas de estas cuestiones, tomamos el caso del paciente “N” que concurrió a la guardia del Hospital General de Agudos “Dr. E. Tornú” (HGAT) y fue atendido por el equipo de Salud Mental. El mismo presentaba cortes superficiales en antebrazos y refería escuchar voces de comando que le decían “que se matara para ir junto a su madre” (sic), fallecida un mes atrás. Además, se recabaron antecedentes de consumo de pasta base y cocaína de larga data –negando consumo actual- y dificultad para sostener actividad laboral por periodos prolongados. En ese momento se encontraba en situación de calle y no contaba con referentes de contención. El mismo refirió varias internaciones previas en Hospital Alvear, Borda y Piñero.

Al momento de la evaluación en el HGAT se estableció como diagnóstico situacional descompensación psicótica con ideación suicida e intento autolítico (heridas cortantes) y se consideró necesaria su internación por presentar riesgo cierto e inminente para sí y para terceros, con acuerdo del paciente.

Luego del ingreso y tras recibir dicha indicación, “N” permaneció dos días más en el dispositivo de guardia del HGAT, dado que no había camas disponibles para efectivizar su internación. Trascurridos esos dos días, abandonó el establecimiento por su cuenta, en contra de lo pautado por el Equipo de Guardia de Salud Mental.

 

No era la primera vez que sucedía esto con el mismo paciente. “N” ya era conocido por las diferentes guardias, ya que se había presentado en ocasiones previas solicitando medicación, en particular biperideno. Los equipos conocían el hecho de que si se le negaba atención o no se respondía a la demanda regresaba al dispositivo con autolesiones. Además, el año anterior el paciente había permanecido internado en la guardia del HGAT durante una semana a la espera de derivación antes de conseguir cupo en el Hospital Alvear.

Por otra parte, durante los tres días de su estadía en el hospital llamó la atención la presencia de “N” en distintos lugares del establecimiento, ya sea hablando con otros pacientes, con personal del hospital, pidiendo dinero, ayudando a personas mayores a desplazarse. Sorprendía su capacidad para entablar diálogo, para conseguir ayuda económica, hasta para conseguir trabajo: llegó a decir que lo habían contratado en una parrilla cercana hacía pocos días. Y un elemento aún más llamativo era lo que podríamos llamar capacidad para tener y ejercitar un buen “oficio de enfermo”. Luego de múltiples internaciones e ingresos a guardia en distintos hospitales, “N” daba señales de conocer detalles de la cultura organizacional de los lugares: dónde conseguir medicación, a qué guardia quería ir y a cuál no, conocía de fármacos y no dudaba en pedirlos o rechazarlos en función de los efectos que deseaba.

 

Consideramos a “N” en una situación de exclusión social dentro de la población en riesgo en las que se incluyen personas sin hogar o que viven en situación de precariedad. Además, sus antecedentes de consumo de sustancias y sus múltiples internaciones psiquiátricas hacen que se vea potenciada su exclusión. Y en tanto actúe la exclusión, no se observarán mejoras en la salud. Vemos también que estas personas tienen dificultades para hacer uso de sus derechos de ciudadanía. Por ejemplo, en lo referido a atención de salud mental, para acceder a servicios en los que incluso no siempre reciben una atención adaptada a sus necesidades.

En el caso de “N”, al igual que había ocurrido en su estadía anterior se consideró que debido a su situación de vulnerabilidad (ideación autolítica), el paciente no debía volver a vivir en la calle, siendo en este caso la internación la mejor respuesta que se le podía otorgar. En especial porque aparentemente no había dispositivos que se adecuaran a este tipo de paciente para dar respuesta a su problemática compleja en un tiempo acorde.

 

Por todo esto, pensamos el caso “N” como claro representante del concepto de nación mixta de Saraceno, donde “enfermedades y condiciones desfavorecidas se entrecruzan”. Una nación con n minúscula, transversal, sin poder ni voz que se incluiría entre otras, oficiales y con mayúscula.

Asimismo, proponemos una lectura tomando el concepto de analizador; definido como toda aquella persona, situación o acción que deconstruye lo instituido de la institución. Se trata de una acción de denuncia que devela las situaciones que conforman un no-saber de los miembros respecto de la institución a la que pertenecen.

En este caso “N” funcionaría como un analizador natural que irrumpe generando consigo un saber sobre los fundamentos mismos de la institución. Nos muestra “la irrupción de lo inesperado, la manifestación de todos aquellos elementos que se encontraban ocultos y cuya invisibilidad sostenía una forma de funcionamiento”. (Manero Britto, 1990, Pág. 144)

 

Retomando: Saraceno también señala que el gran número de pacientes psiquiátricos que son abandonados, que dejan de estar internados y sin vigilancia, generan enormes problemas a las familias, las autoridades sanitarias y la comunidad. Dirá que “La suspensión del control rígido y visible del manicomio y de las soluciones simplificadas a las necesidades de habitación y existencia cotidiana que ofrece, determinan la necesidad de respuestas que pueden organizarse en torno a la simple lógica del abandono, en torno a la lógica de la contención extramuros o a la lógica de la reconstrucción de una ciudadanía plena” (Saraceno, 2003, Pág. 5)

Teniendo en cuenta estas opciones de respuesta, sale a la luz que el lugar en que quedan colocados -casi azarosamente- pacientes como N es de no-pertenencia. Se mantienen entrando y saliendo de distintas instituciones, mientras el resto del tiempo lo transcurren en una suerte de limbo institucional. Son casos que no llegan a constituirse en analizadores históricos que al menos convocarían a un Análisis Institucional Generalizado.

En esta dirección, la intención expresa de la OPS de realizar una renovación de la estrategia de Atención Primaria de la Salud apunta a: por un lado, articular la APS Integral como estrategia reordenadora del sistema de salud con un enfoque universalista, y por otro, a la aplicación de componentes de APS en Salud Mental para alcanzar políticas de desinstitucionalización dirigidas a recuperar la capacidad del ejercicio de ciudadanía por parte de los pacientes. Mediante la desinstitucionalización se podría superar progresivamente las condiciones de dependencia de los pacientes psiquiátricos de las instituciones de la psiquiatría y del automatismo incapacitante que caracteriza el círculo vicioso enfermedad/respuesta a la enfermedad.

Sin embargo, lo más frecuente en lo cotidiano está relacionado con casos de deshospitalización o transinstitucionalización. Es decir, se deja a las personas con trastornos mentales severos librados a su destino en la calle o se los desplaza de una institución a otra sin que ninguna condición cambie.

 

Por otra parte, algunos interrogantes que abre el trabajar con “N” como analizador:

  • En relación a sus múltiples internaciones: El paciente pasa por distintas guardias que indican su internación, pero este “trayecto terapéutico” es fragmentario, esquizofrenizante. Frente a ello, el texto de la Ley 448 (Art. 16) supone e indica que cuando una persona es externada, debe contar con supervisión y seguimiento por parte del equipo de salud mental que garantice la continuidad de la atención.
  • Respecto de la complejidad de su problemática: se decide la internación por considerarla el único instrumento viable, tomando en cuenta la vulnerabilidad social y la difícil adhesión a tratamiento ambulatorio del paciente. Sin embargo, frente a esta falta de opciones de dispositivos de atención idóneos, en el artículo 14 de la 448 se nombran un total de 19 efectores de salud, incorporados como recursos necesarios para la implementación de nuevas modalidades de atención según las necesidades.
  • En cuanto a su permanencia en un hospital general: se mantiene al paciente en un box de guardia o deambulando por el predio del hospital dada la ausencia de sala de internación de Salud Mental en la institución y de disponibilidad de cama de internación en hospitales monovalentes considerados para su derivación. Todo ello acontece, aunque el artículo 26 de la Ley 153 señala que “los efectores deben adecuar la capacidad de resolución de sus servicios a los niveles requeridos por las necesidades de las redes locales y jurisdiccionales”. Y complementando esto: “se insiste en la adecuación de los recursos existentes, para transformar el modelo hospitalocéntrico para el desarrollo de un nuevo modelo de salud mental” (Ley 448 Art. 12 Inc. b) y se indica que las Internaciones de corto plazo se realizan en hospitales generales y monovalentes de Salud Mental. (Ley 448, Art. 13 Inc. E)
  • Por último, sobre la efectivización de sus derechos: vemos que la ley 26.657 hace hincapié en “asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional.” (Art.1) Ahora bien, la preservación y mantenimiento de la Salud Mental implica una dinámica de construcción social vinculada a concretar los derechos humanos y sociales de toda persona. (Art. 3) Apuntando a que los pacientes tengan derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud. (Art. 7 Inc. A)

 

El paciente “N”, ya sea como representante de la nación transversal y/o como analizador, esto es, una conceptualización política que devela las relaciones de poder que se juegan en una institución y que se opone a las fuerzas institucionales, que pugnan por mantener un no-saber, incluso de ellas mismas, viene a hacer visibles ciertas brechas entre lo formal e informal.

Si bien los pacientes psiquiátricos han sido beneficiados en forma directa e indirecta del crecimiento sustancial de los derechos formales y del crecimiento menos sustancial de los derechos reales, coincidimos con Lorenzetti cuando afirma que “Asistimos cada vez más a normas, a leyes que tienen expresiones de deseo (…) pero se despreocupan de la resolución de los conflictos reales que provocan estas declaraciones”. (Lorenzetti, 2009, Pág. 21)

Y también en que si “Toda la problemática de encierro de personas con problemas mentales tiene mucho que ver con el lenguaje. (…) la “visibilidad” es el primer gran problema que tenemos que enfrentar, llamar a las cosas como son. ¿Son personas?, y si son personas ¿son entes morales autónomos? Si son entes morales autónomos tienen derechos, y si tienen derechos debemos hacerlos valer.” (Lorenzetti, 2009, Pág.19)

 

Mediante la localización e interpretación del analizador podemos develar aquello que está oculto en el sistema, llevando la praxis hacia un nivel mayor (Berger y Luckmann, 2003).  De esta manera, se podría conmover aquella identidad artificial e institucionalizada de “enfermo mental” caracterizada habitualmente por el diagnóstico, ofreciendo desde la misma institución nuevas y más adecuadas alternativas, recordando que “si la identidad es una exigencia irrenunciable, sin embargo, de una sola identidad se muere”. (Saraceno, 1999, Pág. 8)

 

Si la ley 26.657 pauta el derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable (Art. 7 inc. n), pensar a N con identidad de eterno “sans papier” sería un modo de utilizar la gravedad de la patología del paciente en al menos dos sentidos: como marca de pertenencia a una suerte de grupo de “la periferia de la ciudadanía” y como argumento que justifique el fracaso de las intervenciones y el mantenimiento del desamparo cotidiano de N.

Esto se alejaría de cumplimentar tanto el derecho “A no ser identificado o discriminado por padecer o haber padecido un malestar psíquico” (Ley 448. Art. 3 Inc. D) y la función del Estado de ser garante y responsable del derecho a la Salud Mental individual, familiar, grupal y comunitaria (Ley 448. Art. 2 Inc. H)

 

Creemos en este sentido que el fenómeno masivo de la deshospitalización y el aumento de los derechos de los enfermos mentales constituyen así factores determinantes para la instauración de una fuerte necesidad de rehabilitar esta nación de pacientes.
Bibliografia

  • Berger, P. Luckmann, T. (2003) La construcción social de la realidad. Decimooctava reimpresión. Amorrortu, Argentina. 2003
  • Cohen, H. (2009): “La creación de los sistemas de salud mental basados en la comunidad, en el  contexto de experiencias exitosas en la región de las Américas” en Salud mental y  derechos humanos. Vigencia de los estándares internacionales. Representación OPS/OMS Argentina. 2009
  • Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ley Nro. 153. (1999)
  • Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires. Ley Nro. 448. (2000)
  • Ley Nacional de Salud Mental. Ley Nro. 26.657 (2010)
  • Lorenzetti, R. (2009) “Salud mental, legislación y derechos humanos en Argentina” en Salud mental y  derechos humanos. Vigencia de los estándares internacionales. Representación OPS/OMS 2009
  • Manero Brito, R. (1990) Introducción al Análisis Institucional. En Tramas, Revista de Psicología, N° 1. Mexico, Universidad Autónoma Metropolitana.
  • Saraceno, B. (2002) La ciudadanía como forma de tolerancia. Revista de la Fundación CCSM. Congreso Catalán de Salud Mental Nro. 1
  • Saraceno, B. (2003): La liberación de los pacientes psiquiátricos. De la rehabilitación psicosocial a la ciudadanía posible. Editorial Pax. México. 2003
  • Stolkiner, A., Solitario, R. (2007): Atención primaria de la salud y salud mental: la articulación entre dos utopías. En Atención primaria en salud (enfoques interdisciplinarios) Maceira, D. comp. Paidós. 2007.

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