Una sala de internación: entre el manicomio y el detalle.

Natalia Pettorossi. Licenciada en Psicólogía. Residente de cuarto año de Salud Mental: Psicología Clínica. Hospital B. Rivadavia. (Período 2014- 2018). natipettorossi@hotmail.com

Foto Camila Leon 2

Resumen

El presente trabajo implica un intento de elaboración respecto de la experiencia de haber transitado por una sala de internación, ¿qué es una internación? ¿qué efectos puede producir? Se ha escrito mucho respecto de las prácticas manicomiales y las consecuencias de las mismas, la pregunta que ordena este escrito es, si necesariamente atravesar una internación implica estar atravesado por lo manicomial.

Introducción:

La sala de internación de Salud Mental, lugar destinatario de nuestros pacientes “cuando la cosa se pone fea”, imaginariamente suponemos que allí habrá alguna solución. El presente escrito es un intento de pensar qué nos sucede cuando somos nosotros quienes estamos del otro lado, recibiendo esa demanda. Es mucho lo que se habla y lo escrito sobre las salas de internación, principalmente se trata de críticas al sistema manicomial, situaciones de encierro, pacientes en riesgo, graves, condiciones de internación no muy dignas. Sin embargo, creo que hace algún tiempo la internación fue dejando de ser una práctica de aislamiento asilar y segregativa de la locura. Por lo menos no necesariamente lo es. No siempre lo es, o puede no serlo.

La sala de internación de mujeres del Hospital de Emergencias Psiquiátricas “Torcuato de Alvear” (HEPTA) cuenta con 30 camas de internación repartidas en 5 habitaciones de 6 camas cada una; y una 6ta habitación que se utiliza para usos múltiples: una asamblea que se realiza cada 15 días, colgar la ropa que las pacientes lavan, alguna que otra reunión informal. El comedor y los jardines son compartidos tanto por la sala de mujeres como por la de hombres. Es habitual encontrar a las/los pacientes reunidos escuchando música, fumando, esperando que se abra la puerta del office de profesionales para que salga algún miembro de su equipo tratante, compartiendo mate en grupitos y alguna que otra pelea. Allí están los pacientes en una cotidianeidad que no es tan cotidiana, están y estamos. Quisiera aprovechar este escrito para reflexionar un poco sobre lo que allí ocurre/ ocurrió, me ocurrió, mientras me tocaba habitar ese espacio como parte de un equipo tratante.

Para esto me resulta necesario recurrir a las conceptualizaciones sobre el lazo social. Entiendo a un tratamiento como una forma de hacer con el lazo al otro, y entiendo al padecimiento subjetivo y la llamada “enfermedad” mental, como un momento en la vida de alguien donde algo de esta forma de hacer se desarregla, el modo que teníamos de enlazarnos al otro deja de funcionar. La expresión de esto tomará distintas formas: desde lo más impactante como puede ser una descompensación psicótica, modo extremo de romper el lazo al otro en la catatonía, o diferentes formas de padecimiento que podrán ir desde la angustia a la inmersión en el delirio.

Mi intención en esta oportunidad es pensar qué pasa cuando alguien llega a una sala de internación y pensar a su vez en un dispositivo particular; qué le pasa a la familia de alguien que llega a una internación. Siendo la sala un dispositivo que muchas veces aloja, pero muchas otras, rechaza lo que allí se presenta.

 

EN LA SALA

Javier lo sigue, calladito, mientras Osvaldo recorre las habitaciones

y se para delante de cada cama y mira descansar a sus compañeros.

 Entonces, cuando Osvaldo está por babearse sobre la cara de algún interno, cuando el hilo de baba está a punto de desprenderse de sus labios empapados y burbujeantes, ahí Javier toma la iniciativa y grita:

-           ¡Baba!

(Alemian, Manuel “La confusión”)

 

Las situaciones que habitan la sala sin duda podrían rápidamente calificarse de graves, sin embrago, lo que resulta más llamativo no es lo que puede describirse como el cuadro psicopatológico en sí, sino todo aquello que rodea a lo que se presenta como la locura: ¿por qué están internados? ¿qué se demanda cuando se pide una internación? ¿de quién es esa demanda: del paciente, la familia, social?

Muchas veces pensaba, esta paciente con otras circunstancias de vida, sociales, económicas, de red de apoyo etc. ya no estaría acá; o peor aún, no hubiera llegado a acá. ¿Qué hace que una persona deba recurrir a una sala de internación?

A su vez, se trata de una sala de internación en un hospital público, dato para nada menor. No voy a extenderme demasiado en este punto en esta oportunidad, pero creo que lo público como tal conlleva sus particularidades. Me pregunto si lo público implica un para todos y quiénes son ese todos. Los pacientes, su familia y los profesionales habitamos ese espacio, cada uno ocupará un lugar distinto y será recibido o no por la institución.

En primer lugar, resulta difícil creer que el accionar de un miembro del equipo de salud pueda resolver estas situaciones, sea quien sea ese miembro. ¿Cómo intervenir? En principio, el dispositivo al que estamos acostumbrados (entrevistas individuales con el paciente en forma semanal) a veces nos queda chico. La respuesta que desata la situación que llevó a una internación, no puede ser menos compleja que la situación que produjo ese quiebre. E. Galende[1] planteó que el contexto es texto, necesariamente uno se ve forzado a tener que intervenir en el contexto. ¿Cómo? Y vuelvo nuevamente al mismo punto, si de lo que se trata es del lazo al otro, entonces siempre estamos trabajando con el contexto, solo que en algunas oportunidades esto nos resulta más evidente y en otras, más velado.

  1. es internada luego del fallecimiento de su hija, en varias entrevistas dirá que no le importa nada de lo que sucede en su casa, “acá estoy más tranquila”, “mi vida sin T. no tiene sentido”.
  2. es traída desde una provincia a realizar tratamiento en Buenos Aires. Ingresa a la sala de internación por presentar un cuadro de descompensación psicótica, “no puedo volver, en mi casa están quienes juegan con mi mente”.
  3. ingresa a la sala luego de que, a raíz del fallecimiento de su marido, permaneciera por 5 meses en cama, sin bañarse y consumiendo alcohol. Luego de unas semanas de internación en guardia pasa a la sala. Desde el primer día dice que extraña a sus hijos y quiere estar con ellos, luego de su segundo permiso de salida M. no volvió a la sala.

Todo sujeto es y existe vinculado, no existe el sujeto separado, o en palabras de Freud (1921), toda psicología individual es a la vez psicología social.

En este mismo sentido, Liliana Negro (1996) plantea, que la consecuencia inmediata para quien resulta internado es una ruptura con lo que hasta ese momento era su circuito diario, más allá del punto de alivio que esto pueda acarrearle. Y es también por esa ruptura que queda fuera y excluido de algo que podría llamarse su vida cotidiana. El sentido de esa ruptura la mayoría de las veces no le pertenece y la entrada a una internación resulta ajena, impropia.

¿Qué sucede cuando algo de ese lazo al otro se rompe? ¿cómo restituir alguna escena? “es entonces que se acude a la hospitalidad de los muros de la institución, el dispositivo de la institución hospitalaria puede constituirse en otro que permite la restitución de la escena del mundo y del lazo social que la constituye, el dispositivo de internación es una respuesta al fuera de discurso. Demanda que la locura hace recaer sobre las instituciones: ordenamiento del tiempo, los lugares y la actividad”. (L. Negro,1996)

Cuando llego a la sala por primera vez, A. se encontraba internada allí desde hacía varios meses, era su tercera internación en esta sala. Al repartir las camas asignadas a cada uno, me toca formar parte del equipo de familia de A. “¿Te gusta la psicosis? Vas a aprender mucho con esta paciente”.

  1. repetía una y otra vez: “viene primero el desayuno, después el almuerzo, la merienda y la cena, ¿Qué día es hoy? Después del almuerzo viene mi papá, me voy de alta”.

Si entendemos a esta ruptura que provoca una internación como un fuera de discurso, el tránsito por la internación podría permitir entonces, que algo de esa escena se vuelva a conformar.

Es claro que la institución permite un ordenamiento que resulta necesario y que constituye un “para todos”, con lo aliviador y alienante que esto pueda resultar.

En esta línea, Rodolfo Iuorno (2004), ex coordinador del Hospital de Día del hospital Alvear, plantea que la institución goza del poder, de la fuerza, de homologar las diferencias. Goza del privilegio de hacernos pares, imaginariamente recorremos el mismo espacio y habitamos en las mismas paredes. Reduciendo el tiempo de cada cual a un tiempo común a todos.

  1. plantea en varias entrevistas, “yo acá soy alguien, se cómo comportarme, tengo amigos”.

Es común escuchar esto de los pacientes y es habitual que, a raíz del ordenamiento que la institución permite, se produzca un primer alivio sintomático, y también es común comenzar a escuchar el “esta paciente está demasiado cómoda”; ¿por qué no debería estarlo?

La institución se comporta a priori, como lo que Foucault denominó “institución disciplinar”, organismos pertenecientes a las sociedades disciplinares. El poder disciplinario gobierna estructurando los parámetros y límites del pensamiento y la práctica. Se sancionan y prescriben los comportamientos normales y / o desviados. Se ordenan los cuerpos, y cuando algo se escapa al orden, se lo ingresa en la institución encargada de devolver ese orden perdido.

La institución produce cierta rutina: todos comen a la misma hora, toman la medicación a la misma hora, duermen a la misma hora, y si no duermen hacen que duermen o realizan un refuerzo y finalmente duermen. El principal problema y el desafío al que nos enfrentamos todos los días es, sin embargo, que la institución no nos adormezca.

Lacan (1976 – 1977) decía que “Un discurso es siempre adormecedor, salvo cuando uno no lo comprende – entonces despierta”. Y ubicaba al discurso como aquello que hace lazo; en ese sentido podríamos entender que el fuera de discurso implicaría un fuera del lazo.

Entonces, el ingreso en una internación podría permitir la restauración de la escena que se ha perdido, o más bien, permite la instauración de una escena posible, que no necesariamente coincide con aquella que se ha perdido. Sin embargo, al mismo tiempo “la institución hace que nuestro decir, el de cada cual no se pronuncie. Lo calla, interrumpe el canto individual, tiende a la comunión del coro; le seduce si se quiere, los matices (…) No hay nada más contrario a la poesía que la institución, nada más contrario al verso. Solo en raras ocasiones en la institución se pronuncia un discurso, se pronuncia el decir de cada cual”. (Iuorno, 2004 p.11)

Pero la institución también aloja, a su modo, con lo instituido, pero hospeda, recibe, en el mejor de los casos, también a cada cual. Y si bien el ingreso puede resultar impropio, el trabajo en una internación pueda quizás constituir a la salida como propia.

¿Qué posibilidad hay de que el hospital se constituya en hospitalario?

La hospitalidad según Jacques Derrida implica una tensión, se configura en el cruce entre lo condicional y lo incondicional. Implica recibir al otro en tanto otro.

“La hospitalidad está de antemano abierta, a cualquiera que no sea esperado ni esté invitado, a cualquiera que llegue como absolutamente extraño, no identificable e imprevisible al llegar, un enteramente otro”. (J. Derrida, 1997)

Sin embargo, dice, no se trata de ofrecer al recién llegado una acogida sin condición, de ser así, correría el riesgo de ser abstracta, utópica, ilusoria, y por lo tanto transformarse en su contrario. Para ser lo que es, la ley necesita así de las leyes que sin embargo la niegan, en todo caso la amenazan, a veces la corrompen o la pervierten.

Pienso a raíz de esto, en cómo dar lugar al despliegue de lo único si no es en el marco de lo común; solo es posible que aparezca la diferencia en un contexto de similitud.

La hospitalidad no es tolerancia; la tolerancia, señala, es ante todo un acto de caridad cristiana. La tolerancia es el inverso de la hospitalidad, o en todo caso su límite. “La tolerancia está siempre del lado de «la razón del más fuerte»; es una marca suplementaria de soberanía; (…) yo te dejo vivir, tú no eres insoportable, yo te abro un lugar en mi casa, pero no lo olvides: yo estoy en mi casa…” (G. Guille)

Contrario a la tolerancia Derrida abre la posibilidad de lo imprevisible en un encuentro, dice: “Si lo que llega, lo que viene –y aquí nos encontramos en el pasaje del quién al que– es imprevisible, inanticipable, si acontece antes y por fuera de cualquier invitación, entonces uno ya no está nunca en su propio hogar. Esa es la experiencia de lo siniestro, de lo unheimlich; inquietante extrañeza, alteración constitutiva de toda interioridad”. (G. Guille, 2015)

Me pregunto si existe la posibilidad de que lo absolutamente extraño, más que rechazado sea admitido por la institución; o quizás no sea la institución quien pueda darle lugar, sino que se trata, como plantea Lacan, de un deseo que no sea anónimo. Habilitar lo absolutamente extraño nunca será en un sentido impersonal sino encarnado en un otro, no es sin el otro.

Allí la importancia de la presencia de un analista como posibilitador del pasaje de lo público, del “para todos” (encarnado por el equipo de Salud Mental respecto de un diagnóstico, terapéutica y pronóstico) a lo particular de cada uno, el síntoma, caso por caso; para finalmente instalar lo singular, lo íntimo, el detalle que excede toda clasificación. (T. San Miguel, 2011)

Es un criterio general que una internación vaya desde una descompensación a una compensación del cuadro, pero eso no alcanza para distinguir una internación de otra cualquiera. Alguien puede pasar por una internación sin que eso le pase efectivamente a ese alguien y retirarse de la misma hasta incluso con “alta médica por compensación de cuadro que motivo la internación”.

Pienso entonces que el efecto es, o más bien puede ser, doble. Por un lado, lo terapéutico que implica de por sí el rearmado de un sentido; volver a habitar una escena, un mundo compartido, formar parte de un todos. Y, por otro lado, habilitar la posibilidad de lo único, que se produzca una marca en cada quién, que ya no será parte del todo, pero no es sin el otro. No hay uno sin un todos.

Finalmente, nos encontramos frente a la paradoja de que un discurso no nos adormezca, pero nos permita habitar una escena.

 

ENTREVISTAS DE FAMILIA

Y vuelan, las horas vuelan

Y vuela el pensamiento con la intriga

Como mariposas vuelan en la barriga

Y vuelan, los días vuelan

Mil oportunidades pa’ conocerte vuelan

Pero yo, ya le cogí el gustito a la espera

(Cultura Profética, La Espera)

 

¿De qué nos hablan nuestros pacientes cuando nos hablan? En principio nos hablan de sus otros, de sus relaciones, de sus dificultades en las mismas, nos hablan de sus lazos. Ahora bien, a veces estas personas significativas son convocadas no solo a través del discurso del paciente, sino que también son convocados a poner el cuerpo, a asistir a entrevistas (que puede ser una, algunas o a lo largo de toda la internación).

Al ampliar el ofrecimiento de una escucha ¿Quién es el paciente en cada caso? ¿Hay un único paciente? ¿Sobre quién recae la intervención?

En principio creo que, si entendemos al sujeto como el “asunto”, el paciente no es nadie, a pesar de que alguien haya quedado identificado con ese nombre, en este punto me sirve pensar que el paciente es la escena de la que allí se trata.

En la sala, las entrevistas de familia ya están establecidas, a cada paciente que ingresa se le asigna un terapeuta individual, un psiquiatra, una dupla que realiza las entrevistas de familia y una trabajadora social ¿Por qué trabajamos con la familia en una internación? O quizás también valga la pena invertir la pregunta: ¿Por qué no lo hacemos tan frecuentemente con pacientes ambulatorios?

Pareciera una obviedad que ante la gravedad de los casos que plantea esta clínica las familias tienen que tener cierto lugar. ¿Cuál es ese lugar? ¿es solo la gravedad del caso lo que implica la necesidad de la participación de la familia? Y, ¿qué entendemos por gravedad?

Desde un inicio pareciera claro, o no tan claro a veces, que se considera familia a quien el paciente designe como tal. En la mayoría de los casos se suele preguntar a quién quiere citar para esas entrevistas: las respuestas son muy variadas, padres, madres, amigos, parejas, o a nadie.

Si una familia es “un ámbito, un espacio, organizado por la necesidad en la que nos encontramos los hablantes de establecer pactos de palabra para poder tener una existencia” (L. Negro, 1996), entonces es claro que se trata de lugares designados y asumidos.

  1. inicia su primera entrevista de familia diciendo, “yo no tengo familia así que esto no tiene sentido”, era su segunda internación en la sala. Así es como muchas veces se termina manteniendo las entrevistas “familiares” solo con las pacientes, quedando en evidencia una ausencia, sobre la cual, en el mejor de los casos, la paciente quizás tenga algo que decir. Produciendo en ese acto del decir, la presencia. De ser así ¿siempre mantenemos entrevistas de familia?

Generalmente se reserva a este espacio la gestión de temas “logísticos” (aunque necesarios) como, por ejemplo, organizar los permisos de salida y el acompañamiento de los familiares en el proceso del alta y derivación a otros dispositivos. ¿Cómo hacer para que estos espacios dentro de un tratamiento, sean algo más que requisitos organizativos?

  1. convive actualmente con sus padres y su hijo de 5 años, una de sus hermanas y el hijo de esta. Mantenemos entrevistas de familia en forma semanal con A. y sus padres. Y en algunas oportunidades, cuando ella lo solicita, mantenemos entrevistas con ella sola; en otras oportunidades mantenemos entrevistas solo con sus padres, también cuando ellos lo solicitan. El principal efecto de las mismas fue que se escuchen. Recibir el padecimiento no solo de aquel designado como paciente, sino también de su familia, ampliando allí el campo de intervención clásicamente sostenido.

Es común escuchar que la institución debe alojar, la pregunta es ¿a quién? ¿a aquel identificado como paciente, a su familia, a los profesionales? Una primera respuesta puede ser, al padecimiento.

Trabajar con la familia implica entonces recibir ese padecimiento ampliando la perspectiva de lectura del mismo. Si lo que lleva a alguien a una internación es producto de la ruptura del lazo, y la dificultad de contención, la intervención debe apuntar a restituir aquello que se ha perdido.

 

Conclusión:

Un tratamiento no es sin otros, porque básicamente el padecimiento tampoco es sin otros, el sujeto no es sin otros, y en la sala esos otros pueden aparecer multiplicados. No solo porque el equipo interviniente es más numeroso que la clásica dupla “psicólogo / psiquiatra”, sino porque también hay muchos otros más; entre ellos, los compañeros de la sala.

Una internación puede resultar terapéutica por muchos motivos. Una internación puede producir la compensación de un cuadro, tanto por el efecto de la medicación, como por las intervenciones realizadas a lo largo de las entrevistas, pero principalmente creo que es, por la posibilidad de restablecer un lazo.

Entiendo que muchas veces esto no sucede y una internación resulta paradójicamente un acrecentamiento en la ruptura del lazo, separando a quien se identifica como paciente. Pero muchas otras, y la apuesta apunta a que estas sean más numerosas que las primeras, si la internación permite recibir ese padecimiento, ser hospitalario; puede tener algún efecto que no sea la segregación.

Y finalmente, quizás una internación pueda producir a veces una marca.

 

Referencias Bibliográficas

–           Alemian M. (2014). La confusión; Buenos Aires: Ed. Los Proyectos.

–           Derrida J. (1997). Sobre la Hospitalidad. Entrevista en Staccato, programa televisivo de France Culturel producido por Antoine Spire, del 19 de diciembre de 1997, traducción de Cristina de Peretti y Francisco Vidarte. En Derrida, J., “¡Palabra!”. Recuperado de: https://redaprenderycambiar.com.ar/derrida/textos/hospitalidad.htm

–           Derrida J. (1997). El principio de hospitalidad, Le Monde, 2 de diciembre de 1997. Entrevista realizada por Dominique Dhombres. Trad. de Cristina de Peretti y Paco Vidarte. Recuperado de: https://redaprenderycambiar.com.ar/derrida/textos/hospitalidad_principio.htm.

–           Freud, S. (1921). Psicología de las masas y análisis del yo. En Obras Completas, tomo XVIII; Buenos Aires: Amorrortu.

–           Guille, G. P. (2015). Las aporías de la hospitalidad en el pensamiento de Jacques Derrida. Eikasia: revista de filosofía, Nº. 64, pp. 263-276.

–           Iuorno, R. (2004). En el Hospital; Buenos Aires: Catálogos.

–           Lacan, J. (2009). Seminario 17: El reverso del psicoanálisis; Argentina: Paidos.

–           Lacan, J. (1976-77). El Seminario, Libro XXIV, “L’insu que sait de l’unebévues’aile á mourre”. Inédito.

–           Negro, L. (1996). Cuadernillo de la Sala de Internación de Mujeres, Hospital Torcuato de Alvear. Buenos Aires.

–           Pettorossi, N., Cima, D. y Trucco, M. (2015). Pensando lazos menos tontos. VII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XXII Jornadas de Investigación Décimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

–           San Miguel, T. (2011). Urgencia y Discursos. III Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XVIII Jornadas de Investigación, Séptimo Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

[1] Mesa de apertura de las Jornadas de Residentes Metropolitanas 2016

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>