Consultorio de Diversidad de Género y/o Sexo del CESAC 45, una experiencia de rotación de atención primaria.

Médica. Residente de tercer año de Salud Mental  del Hospital General de Agudos J.M. Ramos Mejía (Período 2016-2020). Mail: tzoteloulfeldt@gmail.com

joaquin neira

Resumen

En el presente artículo se describe el funcionamiento del “Consultorio de Diversidad de Género y/o Sexo” del CESAC 45, el cual consiste en atención en medicina general para personas trans. Además se realiza un recorrido por aportes de algunos autores a los Estudios de Género, acompañado de algunas reflexiones sobre los mismos.

 

… el movimiento más sofisticado de la tecnología,

consiste en presentarse a sí misma como “naturaleza”.

Paul B. Preciado, 2000

INTRODUCCIÓN

El Consultorio de Diversidad de Género y/o Sexo surgió en el año 2016 como una idea de la Dra. Lucía Ravese frente a la difícil realidad que se encuentra viviendo la población trans1 en nuestro país, y digo “encuentra” porque, si bien hubo avances en este tema, no existen datos actualizados ni certeros del impacto que ha tenido la Ley 26743 de Identidad de Género -promulgada en el año 2012- en la realidad de este colectivo y aún es posible observar la brecha que existe con respecto al resto de la población. Al comienzo de la rotación mis pensamientos y deseos se dirigieron hacia la posibilidad de crear un espacio similar en nuestra residencia de salud mental, pero ¿cómo era posible plantear una despatologización de la transexualidad creando un espacio especial para ellos? Entonces me di cuenta de que más allá de mis creencias personales me era necesario alguna capacitación al respecto.

 

SOBRE EL CONSULTORIO

En nuestro país se realizaron estudios estadísticos pilotos por el INDEC  y el INADI (2012) y encuestas de Fundación Huésped y ATTTA (Asociación de Travestis, Transexuales, Transgénero de Argentina) (2014). Los datos obtenidos de esta manera hablan por sí mismos de la fisura existente: el promedio de vida de la población trans es de 35 años, comparado con el resto de la población que es de 75 años. El 80 % no tiene obra social ni prepaga y, además, 9 de cada 10 trans que realiza hormonización lo hace sin asesoramiento ni acompañamiento de personal de la salud. En una de las encuestas realizadas, refirieron encontrar constante discriminación por usuarios, administrativos y profesionales del sistema de salud, lo cual explicaría que 5 de cada 10 personas trans abandonen los tratamientos médicos. En cuanto a datos acerca de las principales causas de muerte en esta población se encontraron en primera instancia problemas asociados al VIH/Sida en un 55%, con un alarmante segundo lugar para los asesinatos de 16%, así como también suicidio, cáncer, complicaciones por la autoadministración de hormonas, siliconas o aceites, entre otras. También se menciona como problemática de salud prevalente el consumo problemático de sustancias de abuso.

Frente a esta realidad la Dra. Ravese presentó el proyecto para crear este consultorio bajo el marco de la Ley 26743 de Identidad de Género. El mismo funciona todos los jueves de 14 a 16 en el edificio del CESAC 45; recibe demandas espontáneas y turnos de seguimiento. Se centra en las problemáticas de salud general así como de controles de salud, solicitud de serologías y vacunaciones. Articula con profesionales de psicología, ginecología y fonoaudiología del CESAC 11, con quienes funcionan como  un equipo interdisciplinario que se reúne los miércoles por la mañana para tratar los temas más relevantes ocurridos durante la semana. Además, en caso de ser necesario, cuenta con una red de derivación para tratamientos específicos.

La participación en el consultorio de diversidad de la Dra. Ravese me permitió estar en contacto con historias y experiencias de personas que viven en otras realidades, personas que pertenecen a un colectivo que es permanentemente rechazado no sólo por el sistema de salud, sino también por la sociedad, de maneras directas o indirectas. Durante los 7 meses que duró mi rotación pude entender que, en cuanto a la atención de su salud, es necesario contar con capacitaciones en conocimientos específicos, dosis de hormonas y efectos adversos esperables, pros y contras de cirugías de reasignación de género, técnicas de fonoaudiología para el manejo de la voz, etc. Pero no pude entrever un conocimiento específico necesario de fisiopatología o  mecanismos de producción de lo trans como patología, padecimiento o trastorno mental, sino ver que lo que causa malestar en las personas (trans o cis) es la exclusión por parte de los grupos, la puesta en marcha de los mecanismos morales del poder, que les imponen a la fuerza que sus cuerpos y sus mentes son “incongruentes”, artificiales o imposibles.

 

CONSTRUYENDO UN “DIAGNÓSTICO”

En distintas épocas y culturas han existido diversas miradas y acciones sobre la transgresión a los roles asignados socialmente. Se encuentran antecedentes de personas que adoptaron un género y un rol de género distintos a los asignados en las culturas pre occidentales y en la edad media, incluso dentro de la iglesia católica, algunos con finales terribles y otros que no fueron descubiertos hasta años después de su muerte. A ninguno de ellos se los llamó en su tiempo o en su espacio “transexuales” porque esta palabra es un invento moderno y su génesis puede ser rastreada en eventos sumamente recientes.

Es importante aclarar que dentro de los primeros movimientos que discutieron la heterosexualidad obligatoria y la distribución social binaria de las personas en hombres y mujeres se utilizó a los dispositivos psico-médicos para garantizar los derechos de las personas. Pero la continuidad institucional de los discursos fue instalando a las personas trans en imaginarios de anormalidad y diagnósticos descalificantes que las patologizaron y reorientaron procesos de persecución jurídica y policial, así como de exclusión social y criminalización. En 1979 se fundó la Asociación Internacional de Disforia de Género Harry Benjamin, la que actualmente recibe el nombre de Asociación Profesional Mundial de la Salud Transgénero (WPATH por sus siglas en inglés). La misma crearía el primer protocolo para los tratamientos de reasignación de género, llamado “Estándares de Atención para los Desórdenes de la Identidad de Género” (Standards of Care, SOC). Los protocolos se renuevan a través de los años y se basan en los consensos científicos y en profesionales expertos disponibles. Puntualizan la manera en la que deben realizarse los tratamientos psiquiátricos, endocrinológicos y quirúrgicos de las personas trans. Utilizando estos protocolos como base, muchos países, especialmente los europeos y Estados Unidos, establecen distintos algoritmos de tratamientos médicos en los servicios de psiquiatría de hospitales públicos, que son los que han orientado la formación y/o capacitación profesional en Argentina hasta hace unos pocos años. En ellos siguen manteniendo a la Transexualidad como trastorno mental, contribuyendo a seguir patologizando las identidades trans. Además han generado que en  otros países que tienen leyes y/o fallos judiciales al respecto, se obligue a las personas trans a someterse a evaluaciones y/o seguimientos psiquiátricos para acceder a los tratamientos de reasignación de género, a protocolos de hormonización y/o quirúrgicos y para obtener el cambio de identidad en los documentos públicos2. La naturalización cultural de estas argumentaciones y protocolos ha condicionado a muchas personas trans a construir sus propias narrativas e identidades desde diagnósticos psico-médicos, y a los profesionales de la salud a justificar nuestras acciones en estos protocolos y diagnósticos certificados científicamente y por expertos. Esto es ayudado por la falta de capacitación sobre la Ley 26743 de los estudiantes de grado y profesionales en carreras de la Salud.

Con el surgimiento de los Estudios de Género y la Teoría Queer en los últimos años, se produjeron críticas a los estatutos diagnósticos de las elecciones de género, a los dispositivos heterocentrados y a los binarismos de las identidades: hombre/mujer, hetero/homo, femenino/masculino, etc.

 

DECONSTRUYENDO UN “DIAGNÓSTICO”

En 1975 Gayle Rubin, antropóloga y activista norteamericana, definió el sistema sexo/género develando el mecanismo por el que cada sociedad humana tiene un conjunto de disposiciones que regulan el sexo y la procreación a través de la asignación de distintos roles y jerarquías a distintos géneros. Fue a partir de estas teorizaciones que se inician los estudios de género, campo de estudios interdisciplinarios que cuestionan y desnaturalizan las posiciones biológicas y biologicistas, exponiéndolas en su construcción histórica y social y en su efectividad política de opresión. En la década de 1980, la noción de género se comenzó a utilizar en diversas disciplinas sociales, revelándose como una categoría útil que permite exponer con precisión cómo las diferencias sostenidas desde los discursos biológicos se vuelven desigualdades económicas, sociales y políticas. Sentando las bases para el desarrollo de la Teoría Queer, para la cual la orientación sexual y la identidad sexual (o de género) de las personas son el resultado de una construcción social. Los escritos de Rubin permitieron analizar los sistemas de opresión de la sexualidad a partir de otros criterios como la raza, la clase social y la estratificación sexual.

Michel Foucault (1976) aporta también en sus análisis de las relaciones de poder el intento de localizar lo que ha quedado por fuera del sistema social, por ejemplo, en las sexualidades periféricas. Para este autor el poder como sitio determinado o emanación de un punto dado no existe, sino que sería un conjunto de relaciones dentro del entramado individual y social, de modo que es el sistema social el que regula las prácticas imponiendo a las “sexualidades ilegítimas” el decreto de prohibición, inexistencia y mutismo. Una de las estrategias que utilizaría el dispositivo de la sexualidad para controlar las poblaciones cada vez más globalmente, como base de multitud de saberes y criterio fundamental para establecer nuestra propia identidad, sería el de la psiquiatrización del placer perverso, aislando el instinto sexual como algo biológico y autónomo, permitiendo el análisis clínico de todas las anomalías que podrían afectarlo y buscando tecnologías correctivas de dichas anomalías. Este autor instaura también el concepto de biopoder o biopolítica: la administración de la vida mediante el poder, haciendo vivir o dejando morir a través de tecnologías que se aplican al ser viviente como masa. La medicina en este punto posee un papel fundamental de efectos disciplinarios y de regulación, decidiendo lo que debe vivir y lo que debe morir, dividiendo a la especie en lo normal y lo degenerado. Para este autor, la categoría de sexo se construye en servicio de un sistema de sexualidad reglamentaria y reproductiva.

En la década del 90, Judith Butler expone que existe un orden obligatorio de sexo/género/deseo, asignándole un modelo discursivo de inteligibilidad de género donde se da por sentado que para que los cuerpos sean coherentes y tengan sentido debe haber un sexo estable, que se exprese en un género estable y que se define históricamente por la práctica obligatoria de la heterosexualidad. Butler llama a esta trama de naturalización la matriz heterosexual. Así, los límites de la experiencia están discursivamente determinados; se establecen dentro de un discurso cultural hegemónico de binarismo racionalmente universal que elabora restricciones en el lenguaje de lo que se entiende como imaginable del género. De esta manera, la coherencia o congruencia de una persona estaría atravesada por normas sociales de comprensibilidad que son instauradas y mantenidas por el discurso. La noción misma de  persona se pone en duda en los seres con género incoherente, incongruente o discontinuo, que aparentarían ser personas pero que no se corresponden con las normas culturales de legibilidad. Plantea también que el sexo entendido como la base material o natural del género, como un concepto sociológico o cultural, es el efecto de una concepción que se da dentro de un sistema social ya marcado por la normativa del género. En otras palabras, la idea del sexo como algo natural se ha configurado dentro de la lógica del binarismo del género. No niega la existencia del sexo anatómico, sino que la idea de un “sexo natural” organizado en base a dos posiciones opuestas y complementarias es un dispositivo mediante el cual el género se ha estabilizado dentro de la matriz heterosexual que caracteriza a nuestras sociedades. Para Butler, el género es una repetición estilista del cuerpo, una sucesión de acciones que se repiten dentro del estricto marco regulador del discurso y que se inmoviliza en el tiempo y crea una apariencia de sustancia, de una forma natural de ser. De esto se trata la performatividad del género, según esta autora: la actuación que podamos encarnar con respecto al género estará signada siempre por un sistema de recompensas y castigos, por lo que no es un hecho aislado de su contexto social, es una práctica social, una reiteración continuada y constante en la que la normativa de género se negocia. En la performatividad del género, uno no es dueño de su género, y no realiza simplemente la “performance” que más le satisface, sino que se ve obligado a “actuar” el género en función de una normativa genérica que promueve y legitima o sanciona y excluye. Cita a la escritora francesa Monique Wittig (1981) quien afirma que “en nuestros cuerpos y en nuestras mentes estamos obligados a pertenecer, rasgo por rasgo, a la idea de naturaleza que se nos ha ofrecido”. Para Butler el poder subversivo del género se encuentra en redescribir las opciones existentes, pero que existen dentro de campos culturales ininteligibles e imposibles. Instaurar como política los términos mismos en los que se estructura la identidad. Si las identidades no se establecieran como premisas de lógica política, las configuraciones de sexo y género podrían multiplicarse o, más bien, la multiplicidad actual podría estructurarse dentro de de los discursos que determinan la vida cultural comprensible, derrocando al binarismo del sexo y revelando su antinaturalidad fundamental.  

Paul Preciado (2000) interroga a la teoría performativa de Butler y concluye que esta se deshace prematuramente del cuerpo y de la sexualidad, haciendo imposible un análisis crítico de los procesos tecnológicos que hacen que las actuaciones de género pasen como naturales o no (por ejemplo en los casos de los cross dressers). Plantea que el género no es simplemente performativo, sino que es ante todo, prostético, que no se da sino en la materialidad de los cuerpos. Dinamita el pensamiento binario genital y plantea que los órganos sexuales, que son reconocidos “naturalmente” sexuales, son producto de sofisticadas tecnologías que prescriben el contexto en el que los órganos adquieren su significación (relaciones sexuales) y se utilizan con propiedad de acuerdo a su “naturaleza” (relaciones heterosexuales). Sería este mecanismo de producción sexo-prostético el que confiere a los géneros femenino y masculino su carácter sexual-real-natural; así toda aproximación imperfecta se debe renaturalizar en beneficio del sistema y todo accidente sistemático (homosexualidad, intersexualidad, transexualidad, etc.) debe operar como una excepción perversa que confirma la regularidad de la naturaleza. En su Manifiesto Contrasexual (2000) pone en marcha un proceso de deconstrucción del sexo como ideología, como dispositivo que introduce de forma encubierta en los sujetos nociones de naturalidad y organicidad donde sólo hay un vacío de significación3. Para Preciado, en la medida que no existe un original de lo femenino ni de lo masculino, es imposible dotar al sexo de significación como lo intenta el poder. Los roles y las prácticas sexuales, que naturalmente se le atribuyen a los géneros masculino y femenino, son un conjunto arbitrario de regulaciones inscriptas sobre los cuerpos que aseguran la explotación material de un sexo sobre el otro.

Para este autor la primera asignación de sexo se lleva a cabo mediante un proceso que llama invocación performativa: en el momento del nacimiento (o antes con los nuevos métodos diagnósticos) se nos ha asignado un sexo, en consonancia con el ideal científico de evitar ambigüedades al hacer coincidir el nacimiento con la asignación del sexo; es necesario elegir obligatoria y únicamente entre dos variables: hombre o mujer. De esta manera, los efectos de esta interpelación son prostéticos: hace cuerpos y utiliza como ejemplo los casos en que la asignación de sexo resulta problemática, como en los niños intersexuales. En los estudios de Suzanne Kessler de 1998 sobre el proceso de toma de decisiones en estos casos (protocolos que utiliza la teoría desarrollada por Money en 1955), esta autora llega a la conclusión de que estos criterios no son científicos sino estéticos4. Preciado sugiere que el sexo y el género deberían considerarse formas de incorporación prostética que están sujetos a procesos constantes de transformación y de cambio, pese a la existente resistencia anatómico-política. De esta manera los binarismos refuerzan la estigmatización de determinados grupos y permiten impedirles el acceso a las tecnologías (textuales, discursivas, corporales y otras) que los producen y los objetivan.

 

¡PERO SOMOS DIFERENTES!

Nuestros cuerpos son diferentes. Por eso desde la medicina, al establecer los valores normales de las mediciones corporales (tensión arterial, niveles hormonales, tamaño del pene, etc.), se utilizan rangos con variables continuas, poniendo de manifiesto la diversidad que existe en nuestra especie. Sin embargo, al momento de atribuirle un valor normal a nuestro sexo no hay rango, sólo variables discretas y binarias que no aceptan valores fuera de su conjunto.

En la búsqueda de establecer esta distinción primero fueron los genitales: si hay pene (y de un tamaño aceptable) se es varón, si no lo hay se es mujer. Luego, fueron los cromosomas: siempre que exista un cromosoma Y se es varón, si no lo hay, se es mujer. Continuando con los métodos de investigación cada vez más avanzados llegaron las proteínas: se es varón cuando está presente el Factor Determinante de Testículos (TDF por sus siglas en inglés); y desde luego su gen codificante: la región determinante del sexo del cromosoma Y (SRY en inglés), si estos están ausentes, -¡adivinen!- se es mujer5.

Butler, en El género en disputa (1990), analiza un estudio publicado en 1987 por David Page y cols., investigadores del Massachusetts Institute of Technology (MIT), donde aseguran haber encontrado el “determinante secreto y seguro del sexo”: el antes mencionado TDF. En este artículo se tomaron muestras de ADN a personas que tenían cromosomas XX y que habían sido designadas médicamente masculinas (poseían pene) y a personas con constitución cromosómica XY consideradas médicamente femeninas (sin pene). El grupo utilizado por estos autores era reducido pero estadísticamente representativo ya que especularon que un diez por ciento de la población mundial posee variaciones cromosómicas que no se adaptan satisfactoriamente a las categorías de mujeres XX y de hombres XY. La pregunta que cabe frente a este estudio es: si los genitales externos fueran criterio suficiente para distinguir un sexo y asignarlo ¿cuál es la necesidad de investigar experimentalmente un gen determinante del sexo? En este estudio llaman al gen SRY el “interruptor binario” que funciona como un gen maestro, pero ¿no sería esta una forma de negarse a considerar que estos individuos desafían la descripción de las categorías de sexo que existen? Y acaso, al llamar a sus sujetos de estudio hombres XX y mujeres XY, ¿no están estos autores respondiendo a normas culturales según las cuales los genitales son el signo definitivo del sexo?

Lo que puede plantearse aquí es que estos sujetos que no cumplen con las categorías que naturalizan y estabilizan los campos de las normas culturales, junto a todos los pertenecientes a los colectivos LGBTIQ, debilitan las presuposiciones sobre los cuerpos sexuados y nos ayudan a entender que el mundo de categorización sexual es construido y que podría, inclusive, construirse de otra forma.

CONCLUSIÓN

De esta experiencia surgió un ateneo que fue compartido con mis compañeros de residencia, acompañado de algunos debates respecto a la pertinencia de espacios similares a este consultorio en nuestros servicios. Lo cual llevó a la manifestación en conjunto de la necesidad de que los profesionales de Salud Mental posean capacitación en perspectiva de género. Podemos seguir debatiendo la pertinencia de un consultorio particular de Salud Mental para esta población, pero no podemos negar la realidad en la que nos encontramos inmersos hoy en día. Una realidad en la que la diversidad de identidades que se presentan muestran la inutilidad de continuar el legado de diagnósticos construidos a partir de dispositivos psicomédicos y sociales que nada hablan de las experiencias de la persona que tenemos enfrente. Tal vez sea necesario que nuestras residencias comiencen a tener espacios destinados para el estudio de teorías de género tan ausentes aún en nuestras formaciones de grado y que a partir de estos estudios podamos atender a estas poblaciones con mayor comprensión de sus problemáticas.

NOTAS:

  1. “Trans” es el término con el que diversos movimientos activistas están reclamando actualmente que se los identifique, ya que a diferencia de “transexual” o “travesti” no proviene del discurso médico-psiquiátrico y permite que cambie el modo en que se comprende y se aborda esta experiencia. Esta palabra nombra a todas las personas que viven en un género distinto al sexo asignado al nacer, o que eligen el tránsito, negándose a habitar un solo género. Este término se utiliza independientemente de que haya habido o no intervenciones corporales.
  2. Si bien en Argentina desde la promulgación de la Ley Nacional 26.743, Identidad de género, en sus artículos 3, 4 y 11 se prohíben estos requisitos, los mismos se siguen utilizando en algunos servicios de salud, públicos y privados, justificándose en estos protocolos.
  3. Para esto Preciado realiza una investigación sobre los orígenes tecnológicos y políticos del dildo y muestra que este elemento no comenzó siendo un sustituto del pene sino que se emparenta con las máquinas vibradoras que se utilizaban para producir “crisis histéricas” en el tratamiento de la Histeria de las mujeres en el siglo XIX.
  4. Cita como ejemplo que, dentro de estos protocolos, aunque un niño tuviera cromosoma Y (el cual define a un ser humano como hombre en la medicina) si su pene es de un tamaño menor a la norma, o no posee pene, se reasignará hacia el género femenino.
  5. Como habrán notado, ya desde tan pequeñas estructuras se define a la mujer como “ausencia de…”, lo cual es también base de un debate que excede a este artículo.

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